ASUHAN KEPERAWATAN KRITIS KASUS

KETOASIDOSIS DIABETIKUM (DKA)

(Pembimbing : Nikodemus Sili Beda, Ns., M.Kep)

DISUSUN OLEH :
ANDI MAKKASAU
NS2014901011

PROGRAM STUDY NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN

STELLA MARIS MAKASSAR

2020/2021
 KASUS

Seorang laki-lak berinisial Tn. D usia 50 tahun dirawat di ruangan ICU RS Batara Siang
Pangkep beralamat di Jl.Buhungan tallua, sedang menajalani perawatan hari ke 4, pasien
datang diantar oleh keluarganya dengan keluhan mual dan muntah 5 kali dengan volume ±
500 ml yang berisi makanan dan cairan. Keluhan juga disertai dengan nafas cepat dan dalam,
lemas, dan penurunan kesadaran. Pasien sebelumnya sudah terdiagnosis DM sejak 2 tahun
yang lalu. Selama ini pasien menggunakan obat hiperglikemik oral (OHO) berupa metformin
dengan rata-rata gula darah 200 ml/dL Sebelumnya pasien pernah di rawat dengan kasus
yang sama dan mendapatkan terapi insulin 3 kali 10 unit namun terapi tidak dilanjutkan
dengan alasan tidak jelas, keluarga mengatakan pasien merasa lapar, haus, dan ingin buang
air kecil serta kesemutan. Pasien mengeluh sering BAK pada malam hari. Pada pemeriksaan
didapatkan GCS= M5V3E3, napas bau aseton, tampak kulit pasien pucat, CRT > 2 detik,
Akral hangat, turgor kulit baik, dan bibir kering hasil TTV didapatkan TD:90/60 mmHg, N:
120x/menit,P: 32 x/menit, S: 37oC nadi teraba cepat dan lemah spo2= 89%, pH: 7,30, pCO2:
25,8. Pada pemeriksaan laboratorium ditemukan gula darah sewaktu (GDS): 525 mg/dL.
 FORMAT LAPORAN ANALISIS KASUS

RUANG INTENSIVE CARE UNIT

Nama Mahasiswa : Andi Makkasau

Tanggal : 27 November 2020

Nama Pasien / Usia : Tn D/ 50 tahun

Diagnosa Medis : Diabetes Ketoasidosis (DKA)

1. Pengkajian Primer : (Meliputi : B-1/Breath, B-2/Bleed/Sirkulasi, B-3/Brain, B-

4/Bladder, B-5/Bowel dan B-6/Bone)

Breath ( B1) Pergerakan dada Simetris antara kiri dan kanan

Pemakaian otot bantu Ada

napas
Palpasi Vocal premitus : getaran dinding paru
kiri dan kanan simetris

Nyeri tekan: tidak ada

Krepitasi: tidak ada

Perkusi Sonor

Suara napas vesikular

Lokasi: Kedua lapang paru

Batuk -
Sputum Tidak ada

Warna lain: Tidak ada

Alat bantu napas Ada

Jenis: Oksigen NRM 10 liter/menit

 Lain – lain Pernapasan: 32 x/menit,

SPO2: 89 %, pH: 7,30

pCO2: 25,8
Blood (B2) Suara jantung S1 S2 S3 S4

Tunggal
Irama jantung Regular
CRT > 2 detik
JVP Meningkat 5+3 cmH2
CVP Tidak ada
Edema Tidak ada
EKG Sinus Ritme
Lain-lain TD : 90/60 mmHg, Nadi: 120 x/mnt,
suhu : 37 °C, pernafasan: 32 x/mnt
(kusmaul),

SPO2: 89%
Brain (B3) Tingkat kesadaran Kualitatif: somnolen

Kuantitatif: 11

E: 3

V: 3

M: 5
Reaksi pupil : Ada: tampak reflex pupil mengecil saat
diberikan cahaya
Kanan
Ada: tampak reflex pupil mengecil saat
kiri
diberikan cahaya
Refleks fisiologis Ada: Tricep (+), Bicept (+), Patella (+),

Achiles(+)
Refleks patologis Tidak ada: Babinsky (+)
Meningeal sign Tidak ada
 Lain-lain
Bladder Urin Poliuri
(B4)
Jumlah: 1900 cc

Warna: kuning
Kateter Ada

Jenis : kateter uretral atau subrapubik

Kesulitan BAK Tidak
Lain-lain
Bowel (B5) Mukosa bibir Kering
Lidah Kotor
Keadaan gigi Lengkap
Nyeri telan Tidak ada
Abdomen Tidak distensi
Peristaltik usus Normal

Nilai: 12 x/mnt
Mual Ya
Muntah Ya
Hematememsis Tidak
Melena Tidak
Terpasang NGT Ya
Terpasang colostomy bag Tidak
Diare Tidak
Konstipasi Tidak
Asites Tidak
Lain-lain
Bone (B6) Turgor Baik
Perdarahan kulit Tidak ada
Icterus Tidak ada
Akral Hangat
 Pergerakan sendi Bebas
Fraktur Tidak ada
Luka Tidak ada
Lain-lain -

2. Diagnosa Keperawatan : (Berdasarkan Data Yang Diperoleh Saat Pengkajian Primer)

B-1,B-2 dan B-3: Gangguan pertukaran gas b/d ketidakseimbangan ventilasi
perfusi (d.0003)
Data:
 SPO2: 89%
 pH: 7,30
 pCO2: 25,8
 Kesadaran menurun (GCS 11)
 Pergerakan dada cepat dan adanya penggunaan otot bantu pernapasan
 Tampak sesak frekuensi pernafasan: 32 x/menit kussmaul
 Terpasang NRM 10 liter
B-4 dan B-5 : Hipovolemi b/d kehilangan cairan aktif (D.0023)
Data:
 Urin: Poliuri Jumlah: 1200 cc dengan Warna: kuning
 Terpasang kateter dengan Jenis : kateter uretral atau subrapubik
 Mual, muntah 5 x dengan volume kurang lebih 500 ml yang berisi makanan
dan cairan, dan berbau aseton.
 JVP Meningkat 5+3 cmH2

B-6: -
3. Tindakan Keperawatan Yang Dilakukan : (Berdasarkan Diangnosa)

Diagnosa SLKI SIKI

Gangguan pertukaran Setelah dilakukan intervensi 1x24 jam Pemantauan respirasi (I.01014)
gas b/d diharapkan Pertukaran gas (L.01003)
Observasi
ketidakseimbangan meningkat
ventilasi perfusi  Monitor frekwensi, irama, kedalaman dan upaya nafas
 Tingkat kesadaran cukup
(D.0003)  Monitor pola nafas
meningkat
 monitor saturasi oksigen
 PCO2 cukup membaik
 monitor nilai AGD
 pH cukup membaik
 Pola nafas membaik cukup Terapeutik
membaik
 atur interval pemantauan respirasi sesuai kondisi pasien
 Dokumentasikan hasil pemantauan

Edukasi

 Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan

 Informasikan hasil pemantauan

Terapi oksigen (I.01026)

Observasi

 Monitor kecepatan aliran oksigen

 Monitor posisi terapi oksigen
 Monitor aliran oksigen secara periodic dan pastikan
fraksi yang diberikan cukup
 Monitor efektifitas terapi oksigen (oksimetri, AGDS), jik
aperlu
 Monitor kemampuan melepaskan oksigen saat makan
 Monitor tingkat kecemasan akibat terapi oksigen
 Monitor integritas mukosa hidung akibat pemasangan
oksigen

Terapeutik

 Bersihkan secret pada mulut, hidung dan trakea, jika

perlu
 Pertahankan kepatenan jalan napas
 Siapkan dan atur peralatan pemberian oksigen
 Berikan oksigen tambahan, jika perlu
 Tetap berikan oksigen saat pasien transportasi
 Gunakan perangkat oksigen yang sesuai dengan tingkat
 mobilitas pasien

Edukasi

 Ajarkan pasien dan keluarga cara menggunakan oksegen

di rumah

Kolaborasi

 Kolaborasi penentuan dosis oksigen

 Kolaborasi penggunaan oksigen saat aktivitas dan/ atau
tidur

Manajemen asam basa (I.02036)

Observasi

 Identifikasi penyebab ketidakseimbangan asam basa

 Monitor frekwensi dan kedalaman napas
 Monitor status neurologis (tingkat kesadaran)
 Monitor perubahan Ph, PaCO2, dan HCO3

Terapeutik

 Ambil specimen darah untuk pemeriksaan AGD

 Berikan oksigen sesuai indikasi
 Edukasi

 Jelaskan penyebab dan mekanisme terjadinya gangguan

asam basa

Kolaborasi

 Kolaborasi pemberian ventilasi mekanik, jika perlu

Hipovolemi b/d Setelah dilakukan intervensi 1x24 jam Manajemen hipovolemi (I.03116)
kehilangan cairan aktif diharapkan Status cairan (L.03028) Observasi
(D.0023) membaik  Periksa tanda dan gejala hipovolemia ( mis, frekwensi
nadi meningkat, tekanan darah menurun, volume urin
 Frekuensi nadi cukup membaik
menurun, hematocrit meningkat)
 Tekanan nadi cukup membaik
 Monitor intake dan output cairan
 Tekanan darah cukup membaik
 Membran mukosa cukup membaik Terapeutik

 Jugular venous pressure (JVP)  Hitung kebutuhan cairan

cukup membaik
 Berikan asupan cairan oral

Edukasi

 Anjurkan memperbanyak asupan cairan oral

 Anjurkan menghindari perubahan posisi mendadak
Kolaborasi

 Kolaborasi pemberian cairan IV isotonis (NaCl. RL)

 Kolaborasi pemberian cairan IV (mis, glukosa 2,5 %,
NaCl 0,4 %)
 IMPLEMENTASI KEPARAWATAN

TANGGAL DIAGNOSA WAKTU HASIL PARAF

Senin, I Monitor frekwensi, irama, kedalaman dan upaya nafas, Monitor Andi Makkasau
09/2020 pola nafas, monitor saturasi oksigen, monitor nilai AGD

H/ SPO2: 89%, pH: 7,30, pCO2: 25,8, pernafasan: 32 x/mnt

Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan, Informasikan hasil

I
pemantauan

H/ Tampak keluarga pasien mengerti tentang prosedur yang

dilakukan

I Monitor kecepatan aliran oksigen

H/ Terpasang NRM 10 L

I Monitor integritas mukosa hidung akibat pemasangan oksigen

 H/ Tampak tidak ada mukosa di hidung

I Identifikasi penyebab ketidakseimbangan asam basa, Monitor

frekwensi dan kedalaman napas

H/ SPO2: 89%, pH: 7,30, pCO2: 25,8. pernafasan: 32 x/mnt

Kolaborasi penentuan dosis oksigen

I
H/ Tampak terpasang NRM 10 liter

Monitor perubahan Ph, PaCO2, dan HCO3

I
H/ pH: 7,30, pCO2: 25,8

Periksa tanda dan gejala hipovolemia ( mis, frekwensi nadi

II
meningkat, tekanan darah menurun, volume urin menurun,
hematocrit meningkat)

H/ TD : 90/70 mmHg, tampak Urin: Poliuri dengan Jumlah: 1900

 cc dan Warna: kuning, Terpasang kateter dengan Jenis : kateter
uretral atau subrapubik, Urinalisis: pH 5,50

Kolaborasi pemberian cairan IV isotonis (NaCl. RL) 24 tt/menit

II
H/ tampak terpasang infus RL 350 cc

Berikan asupan cairan oral, Anjurkan memperbanyak asupan

II
cairan oral

H/ pemberian cairan melalui NGT 250 cc

Monitor input dan output cairan

H/ Kebutuhan cairan/hari

Kebutuhan cairan=50 cc x BBkg / 24 jam

50cc x 50Kg / 24 jam = 2.500 cc/hari

Intake cairan: 1.800 + 250 + 100 = 2.150cc

Output: urin kateter 1900 cc

IWL = 15xBBKg/24 jam

15x50kg/24jam=31,25cc=31cc/jam

1.900cc + 31 cc/jam = 1.931 cc

Balance cairan = Intake – Output

2.150cc – 1.931cc = 219 cc

4. Pengkajian Sekunder : (Meliputi Pengkajian Riwayat Keperawatan dan Head To Toe)
Pola persepsi dan pemeliharaan kesehatan
1) Sebelum sakit
Keluarga pasien mengatakan pasien telah di diagnosa DM sejak 2 bulan yang ,
tetapi pasien tidak menjaga pola makan. Dan sering mengonsumsi makanan yang
mengandung tinggi gula, misalnya teh manis, permen dan tidak mematuhi
program diet yang diberikan padanya.
2) Riwayat keluhan utama
Pasien masuk dengan keluhan mual dan muntah 5 kali dengan volume ± 500 ml
yang berisi makanan dan cairan. Keluhan juga disertai dengan nafas cepat dan
dalam, lemas, dan penurunan kesadaran. Pasien sebelumnya sudah terdiagnosis
DM sejak 2 tahun yang lalu. Selama ini pasien menggunakan obat hiperglikemik
oral (OHO) berupa metformin dengan rata-rata gula darah 200 ml/dL Sebelumnya
pasien pernah di rawat dengan kasus yang sama dan mendapatkan terapi insulin 3
kali 10 unit namun terapi tidak dilanjutkan dengan alasan tidak.

Pola nutrisi dan metabolik

1) Sebelum sakit
Keluarga pasien mengatakan sebelum sakit pasien makan teratur 3 x sehari
dengan menu makan nasi, ikan, sayur dan pasien juga habis makan pasien makan-
makanan ringan, minum teh manis pagi dan sore dan tidak menjaga pola
makannya.
2) Sejak sakit
Keluarga pasien mengatakan sejak sakit pasien makan 3x sehari dengan menu
makanan yang diberikan oleh RS sesuai dengan diet dan anjuran untuk
pemenuhan gizi dari pasien melalui NGT.

Pola aktivitas dan latihan

1) Sebelum sakit
Keluarga pasien mengatakan sebelum sakit pasien melakukan aktivitasnya sendiri
dan tanpa dibantu oleh keluarga.
 2) Sejak sakit
Keluarga pasien mengatakan sejak sakit semua aktivitas pasien dibantu oleh
keluarga dan perawat karena pasien mengalami penurunan kesadaran.
Observasi
Tampak pasien terbaring lemah di tempat tidur, tampak semua kebutuhan pasien
dibantu sepenuhnya oleh keluarga dan perawat.

Aktivitas Harian Makan : 4 Keterangan

Mandi : 4 0 : Mandiri
Pakaian : 4 1 : Bantuan dengan alat
Kerapihan : 4 2 : Bantuan orang
Buang air besar : 4 3 : Bantuan alat dan orang
Buang air kecil : 4 4 : Bantuan penuh
Mobilisasi ditempat tidur : 4

5. Pemeriksaan Penunjang : (Meliputi Pemeriksaan Lab, Rontgen, CT Scan, dll)

Hasil pemeriksaan lab:

Darah Lengkap:

Hb: 14,0 gr/dl (14-18 g/dL)

Leukosit: 10.500/uL (5-10 x103/uL)

Eritrosit: 5,3 juta/uL (4,7 – 6,1 x 106/uL)

Ht: 40% (40-54%)

Trombosit: 231.000/uL (150.00-450.00/uL)

GDS: 525 gr/dl (70-130 mg/dL)

Urinalisis:

Keton: 100 mmol/L ( <0,6 mmol/L)

Elektrolit

Natrium: 138 mEq/L

 Kalium: 2,6 mEq/L

Kalsium: 9,4 mEq/L

Klorida: 107 mEq/L

Ureum: 11

Creatinin: 0,70

C-Peptida: 1,66 ng/ml

HbA1c: 12%

- Infus NaCL 0,9% 24 gtt makro/mnt

- Insulin dosis 10 UI dalam NaCL 100 cc kec 7 cc/jam
- Inj Ranitidin 1 Amp/12 jam
- Inj Ceftriaxon 1 gr/12 jam

6. Diagnosa Keperawatan :

ANALISA DATA

DIAGNOSA ETIOLOGI MASALAH

DS: Retensi insulin Ketidakstabilan kadar

 Keluarga pasien glukosa darah
mengatakan DM sejak
2 tahun yang lalu.
 Sebelumnya pasien
pernah di rawat
dengan kasus yang
sama dan mendapatkan
terapi insulin 3 kali 10
unit namun terapi tidak
dilanjutkan dengan
alasan tidak
 keluarga pasien
mengatakan pasien
tidak pernah
memperhatikan pola
makannya
DO:
 Tampak pasien lemah
GCS E3 V3 M4,
 Pada pemeriksaan
laboratorium
ditemukan gula daras
sewaktu (GDS): 525
mg/dL
 Keton: 300 gr/dl

DS : Kelemahan Defisit perawatan diri

 Keluarga pasien
mengatakan sejak sakit
semua aktivitas pasien
dibantu oleh keluarga
dan perawat karena
pasien mengalami
penurunan kesadaran.
DO :
 Aktivitas Harian
Makan : 4
Mandi : 4
Pakaian : 4
Kerapihan : 4
Buang air besar : 4
Buang air kecil : 4
Mobilisasi ditempat
tidur : 4
Bantuan penuh
 DIAGNOSA SLKI SIKI
(SDKI)
Ketidakstabilan kadar Setelah dilakukan intervensi 1x24 Manajemen hiperglikemi (I.03115)
glukosa darah b/d jam diharapkan
Obsevasi
retensi urin
Kestabilan kadar glukosa darah
 Identifikasi kemungkinan penyebab hiprglikemi
(D.0027) (L.03022)
 Identifikasi situasi yang menyebabkan kebutuhan
 Kesadaran meningkat (5)
insulin meningkat (missal penyakit kambuhan)
 Mulut kering menurun (5)
 Monitor kadar glukosa darah, jika perlu
 Kadar glukosa dalam darah
membaik (5)  Monitor gejala hiperglikemian (polyuria)
 Kadar glukosa dalam urin
 Monitor intake dan output cairan
membaik (5)
 Jumlah urin membaik (5)  Monitor keton urin, kadar analisa gas darah, elektrolit,
tekanan darah ortostatik dan frekwensi nadi

Terapeutik

 Berikan asupan cairan oral

 Konsultasi dengan medis jika tanda dan gejala

hiperglikemi tetap ada atau memburuk

Edukasi

Defisit perawatan diri Setelah dilakukan intervensi 1x24
b/d kelemahan jam diharapkan
(D.0109)
Perwatan diri (L.11103)
Meningkat dengan kritria
Kemampuan mandi cukup menurun
(2)
Kemampuan mengenakan pakaian
cukup menurun(2)
 Anjurkan monitor kadar glukosa darah secara mandiri
 Anjurkan kepatuhan terhadap diet dan olaraga
 Ajarkan pengelolaan diabetes (misalnya penggunaan
insulin, obat oral)
Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian insulin, jika perlu
 Kolaborasi pemberian cairan IV, jika perlu
 Kolaborasi pemberian kalium, jika perlu
Dukungan perawatan diri (I.11348
Obsevasi
 identifikasi kebutuhan alat bantu kebersihan diri,
berpakaian, berhias, dan makan
Terapeutik
 sediakan lingkungan yang terapeutik (mis. suasana
hangat, rileks, privasi)
 siapkan keperluan pribadi
 Fasilitasi untuk menerima keadan ketergantungan
 Fasilitas kemandirian, bantu jika tidak mampu
 melakukan perawatan diri.

Edukasi

 anjurkan melakukan perawatan diri secara kkonnsisten

sesuai kemampuan.

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

TANGGAL DIAGNOSA WAKTU HASIL PARAF

Senin, I Mengidentfikasi tanda dan gejala hopoglikemia, Andi Makkasau
09/2020 mengidentifikasi kmungkinan penyebab hipoglikemia

H/ keluarga pasien mengatakan menggunakan insulin selama

beberapa bulan, kemudian kembali berahli ke OHO dengan
alasan yang tidak diketahui.
I

Mempertahankan akses IV, jika perlu

I H/ Tampak terpasang infus RL 350 cc

I
Kolaborasi pemberian insulin

H/ Insulin dosis 10 UI dalam NaCL 100 cc kec 7 cc/jam

I

Monitor kadar glukosa darah, jika perlu

H/ (GDS): 400 mg/dL, Hb-A1c: 12,0%

I

Anjurkan monitor kadar glukosa darah secara mandiri

H/ tampak keluarga pasien mengerti untuk menggunkan

insulin
Anjurkan kepatuhan terhadap diet dan olaraga

H/ tampak keluarga pasien mengerti untuk memberikan terapi

diet

Ajarkan pengelolaan diabetes (misalnya penggunaan insulin,

obat oral)

H/ Tampak keluarga pasien mengerti dan memahami terapi

penggunaan insulin

Fasilitas kemandirian, bantu jika tidak mampu melakukan

perawatan diri.

H/ Tampak lingkungan pasien bersih, tampak pakaian pasien

rapi, tampak pasien bersih.
 EVALUASI KEPERAWATAN

DIAGNOSA EVALUASI

Ketidakstabilan kadar glukosa darah b/d S:

penggunaan insulin atau obat glikemik  Keluarga mengatakan sejak sakit
oral (D.0027) pasien sudah mengikuti diit yang
diberikan dari rumah sakit dalam
menjaga pola makan.
O:
 Pada pemeriksaan laboratorium
ditemukan gula daras sewaktu
(GDS): 400 mg/dL
 Hb-A1c: 12,0%
A:
Ketidakstabilan kadar glukosa darah
belum teratasi
P: lanjutkan intervensi

Defisit perawatan diri b/d kelemahan S:

(D.0109) O:
 Tampak pakaian pasien rapih
 Tampak pasien besih
A:
Defisit perawatan diri belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi dukungan
perawatan diri