Program Studi S1 Keperawatan STIKES Advaita Medika Tabanan

STRATEGI PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN

TANGGAL : 28 NOVEMBER 2020

Nama : Tn. S No RM : 543xxx

Umur : 40 tahun Ruang : Hemodialisa
Jenis Kelamin : Laki-laki Dx Medis : CKD

A. Kondisi Klien :
Keadaan umum baik, kesadaran composmentis, klien mengeluh lemas dan perut
kembung karena banyak minum air, klien mengatakan BAK tidak lancer.

B. Data Fokus :
Data Fokus :
- Klien mengatakan badan terasa lemas dan perut kembung karena
banyak minum air.
- Klien mengatakan BAK tidak lancer, hanya sedikit- sedikit dan
BAB tidak lancer. Mulai cuci darah februari 2012. BBK 46 kg,
BBS : 48 kg
Obyektif :
- Keadaan umum lemah, RR : 22x/mnt, TD 160/90mmHg, Nadi

90x/mnt, suhu 370 C, Kesadaran CM, GCS : 4 5 6, tampak oedem di

bagian abdomen. BBK 67 kg, BBS = 63 kg. UF Goal :2,00, UF
Rate :0,50
- Kekuatan otot, kanan atas 5, kiri atas 5, kanan bawah 5, kiri bawah 5.

C. Diagnosa Keperawatan (Masalah) :

Kelebihan Volume Cairan Berhubungan Dengan Retensi Cairan Dan Natrium,
Penurunan Pengeluaran Urine

D. Tujuan Khusus : tujuan yang akan dicapai, kriteria hasil

E. Tindakan Keperawatan : tindakan apa yang akan dilakukan, SOP tindakan

tersebut
Pemeriksaan tanda-tanda vital

Praktik Klinik Keperawatan Medikal Bedah

 Program Studi S1 Keperawatan STIKES Advaita Medika Tabanan

STRATEGI KOMUNIKASI DALAM

PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN

A. ORIENTASI
Salam Terapeutik:
Selamat pagi, perkenalkan saya dewik, saya mahasiswa profesi Ners dari Stikes
Advaita Medika Tabanan.

Evaluasi/ Validasi
Kalau boleh tau nama bapak siapa? Boleh saya lihat gelangnya pak? Bapak biasa
dipanggil siapa?

Kontrak
Topik : Bapak, hari ini saya yang akan merawat bapak, karena bapak akan
dilakukan tindakan terapi cuci darah, terlebih dahulu saya akan
mengukur tanda-tanda vital bapak nggih.
Waktu : Waktunya tidak lama pak, kurang lebih 10-15 menit
Tempat : Nanti bapak berbaring saja ditempat tidur nggh

B. KERJA (langkah-langkah tindakan keperawatan) : komunikasi saat melakukan

tindakan
Permisi pak, sayu mulai mengukur tanda-tanda vital, pertama saya akan mengukur
suhu tubuh bapak pada ketiak kanan nggih, sambil menunggu saya akan
mengukur tekanan darah bapak dilengan sebelah kiri. Permisi pak nggih saya lipat
bajunya terlebih dahulu dan saya akan memasangkan alat pengukur tekanan darah.
Sebelumnya bapak punya riwayat tensi tinggi?
Baik pak, saya sudah selesai melakukan pengukuran tekanan darah suhu tubuh
bapak. Selanjutnya saya akan melakukan pemeriksaan frekuensi nadi dan
pernafasan pada bapak. Permisi pak, saya akan raba pergelangan tangan bapak
selama 1 menit. Terakhir saya akan mengukur frekuensi pernapasan bapak.
Permisi pak nggih, lengannya ditaruh diatas dada, saya hitung frekuensi
pernapasan bapak selama 1 menit. Baik pak, saya sudah selesai melakukan
pemeriksaan tanda-tanda vital pada bapak.

Praktik Klinik Keperawatan Medikal Bedah

 Program Studi S1 Keperawatan STIKES Advaita Medika Tabanan

C. TERMINASI
Evaluasi :
Subjektif : Bapak apakah sudah merasa nyaman dari sebelumnya? Apakah bapak
punya keluhan lain?
Objektif : Bapak, sekarang saya sudah selesai melakukan pemeriksaan tanda-tanda
vital dan hasilnya normal nggih pak TD : 130/80 mmhg, Nadi :
98x/menit, Suhu : 37 C, RR : 20x/menit

Kontrak yang akan datang

Topik : Bapak, saya sudah selesai melakukan tindakan pengukuran tanda-tanda
vital
Waktu : Nanti pukul 14.00 saya datang lagi untuk mengukur tanda-tanda vital
bapak, untuk mengetahui perkembangan kondisi bapak nggih.
Tempat : Tempatnya masih sama diruangan ini pak nggih. Terimakasih atas
kerjasamanya pak.

Praktik Klinik Keperawatan Medikal Bedah