Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan

BINA USADA BALI

SK MENDIKNAS RI Nomor : 122/D/O/2007
Jalan Kubu Gunung Tegal Jaya Dalung - Badung Telp/Fax. (0361) 433132

FORMAT PENILAIAN PEMERIKSAAN SISTEM NEOROLOGI

(GCS, REFLEKS FISIOLOGIS DAN PATOLOGIS)

Nama Mahasiswa :
NIM :
Hari/Tanggal :
Penguji :
Nilai :

No Aspek Yang Dinilai Skor

0 1 2
Tahap Pra Interaksi
1 Periksa catatan pasien tentang adanya hal-hal khusus yang
berkenaan dengan pergerakan pasien/ kontraindikasi
2 Siapkan alat dan bahan
a. Refleks hammer
b. Jarum tumpul/ pulpen/ pensil
3 Mencuci tangan
Tahap Orientasi
4 Memberi salam, panggil pasien dengan namanya dan
memperkenalkan diri
5 Jelaskan tujuan, prosedur dan lamanya tindakan pada pasien
6 Berikan kesempatan pasien untuk bertanya sebelum kegiatan
dilakukan
7 Menanyakan keluhan utama
Tahap Kerja
8 Menjaga privacy pasien
Pemeriksaan GCS
9 Mata :
 Buka mata spontan : 4
 Buka mata sesuai perintah : 3
 Buka mata dengan rangsangan nyeri : 2
 Tidak membuka mata : 1
10 Bicara :
 Orientasi orang, tempat dan waktu : 5
 Kalimat baik tetapi membingungkan : 4
 Kata baik tetapi kalimat tidak beraturan : 3
 Hanya bersuara/ bunyi tidak jelas : 2
 Tidak berespon : 1
11 Motorik :
 Dapat melalukan gerakan sesuai perintah : 6
 Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan
BINA USADA BALI
SK MENDIKNAS RI Nomor : 122/D/O/2007
Jalan Kubu Gunung Tegal Jaya Dalung - Badung Telp/Fax. (0361) 433132

 Dapat melokalisasi nyeri :5

 Gerakan fleksi, menarik : 4
 Fleksi abnormal : 3
 Gerakan ekstensi abnormal : 2
 Tidak ada gerakan : 1
Pemeriksaan rangsang selaput otak
12 Tes kaku kuduk :
 Lateralkan terlebih dahulu leher pasien
 Fleksikan leher secara perlahan
 Tanya pasien apa merasa kesakittan/ nyeri/ ada
tahanan
13 Brudinski I
 Tekan dada pasien
 Fleksikan leher
 Perhatikan apakah terjadi juga fleksi pada kedua lutut,
bagaimana interpretasinya
14 Brudinski II
 Fleksi maksimalkan sendi panggul
 Lalu kembalikan ke kondisi lurus
15 Tanda Kernig
 Fleksikan 900 sendi panggul
 Ekstensikan perlahan sampai 1350
 Tanyakan apakah ada tahanan nyeri
Pemeriksaan reflek fisiologi
16 R. Biseps
 Ketepatan dalam menentukan tempat
 Ketepatan dalam cara melakukan
17 R. Triseps
 Ketepatan dalam menentukan tempat
 Ketepatan dalam cara melakukan
18 R. Patela
 Ketepatan dalam menentukan tempat
 Ketepatan dalam cara melakukan
19 R. Achiles
 Ketepatan dalam menentukan tempat
 Ketepatan dalam cara melakukan
20 R. Palmar
 Ketepatan dalam menentukan tempat
 Ketepatan dalam cara melakukan
Pemeriksaan Refleks Patologis
21 R. Babinski
 Ketepatan dalam menentukan tempat
 Ketepatan dalam cara melakukan
 Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan
BINA USADA BALI
SK MENDIKNAS RI Nomor : 122/D/O/2007
Jalan Kubu Gunung Tegal Jaya Dalung - Badung Telp/Fax. (0361) 433132

22 R. Chaddock
 Ketepatan dalam menentukan tempat
 Ketepatan dalam cara melakukan
23 R. Oppenheim
 Ketepatan dalam menentukan tempat
 Ketepatan dalam cara melakukan
Tahap Terminasi
24 Evaluasi hasil kegiatan (subjektif dan objektif)
25 Beri reinforcement positif pada pasien
26 Kontrak pertemuan selanjutnya (kegiatan, waktu dan tempat)
27 Bereskan alat-alat
28 Mencuci tangan
Tahap Dokumentasi
29 Catat hasil kegiatan dan respon pasien di catatan keperawatan

Keterangan :
0 = Tidak dilakukan.
1 = Dilakukan tidak sempurna.
2 = Dilakukan dengan sempurna

Mangupura, ………………..
Penguji

(……………………………)

Jumlah nilai yang didapat

NILAI = x 100
Jumlah aspek yang dinilai