FORMULIR PENDAFTARAN BEASISWA PENYELESAIAN STUDI

MEDCO FOUNDATION DATA DIRI Nama  Tempat Lahir Tanggal Lahir Alamat Rumah : : :
Tanggal

 ‐
Bulan


Tahun

:

Alamat Korespondensi

:

No. Telp Rumah Jenis kelamin DATA AKADEMIK Jenjang Pendidikan Semester S t IP Kumulatif Jurusan/Prog. Studi Perguruan Tinggi Alamat Perg. Tinggi : : : : : : S1 I S2 II III ( Skala 1 ‐ 4) IV V :  Laki‐laki  Perempuan

No. HP

VI

VII

VIII

IX

DATA TUGAS AKHIR Jenis Tugas Akhir Judul Tugas Akhir : :  TA  Skripsi  Tesis

Pembimbing 1 Nama No Telp Pembimbing 1 Nama : : : No Telp : PORTOFOLIO PENDUKUNG 1 Penelitian yang pernah dilakukan: No Judul Penelitian Tahun 2 Prestasi Akademik No Jenis Prestasi Tingkat Tahun Ket: Sertakan fotocopy piagam penghargaan/sertifikat 3 Prestasi Non‐Akademik No Jenis Prestasi Tingkat Tahun Ket: Sertakan fotocopy piagam penghargaan/sertifikat .

4 Kegiatan Sosial/kemasyarakatan No Nama Organisasi Jabatan Tahun PENUTUP Formulir permohonan beasiswa ini diisi dengan sebenar‐benarnya. Pemohon.200…. Bila saya terpilih sebagai penerima  beasiswa.. maka saya bersedia mengikuti segala ketentuan beasiswa dari Medco Foundation. ) .……………………….. …………………. Photo ( 4 x 6 ) ( ……………………………………………………..

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful