SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama :...............................................................................................................

Tempat/tanggal lahir :...............................................................................................................

NIM :...............................................................................................................

Universitas :...............................................................................................................

Fakultas :...............................................................................................................

Semester :...............................................................................................................

No. HP :...............................................................................................................

No. Lain yang bisa dihubungi :........................................................................................................

Alamat : Desa / Kelurahan :............................................................

Kecamatan:......................................................

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya belum pernah menerima
Bantuan Pendidikan Dari Pemerintah Kabupaten Minahasa Selatan pada jenjang pendidikan yang
sama

Apabila dikemudian hari ternyata didapati saya melanggar pernyataan ini maka saya bersedia
menerima sanksi berupa:

1. Akan dikeluarkan dari pangusulan Bantuan Pendidikan “Cita Emaan Pande”

2. Selama menjadi mahasiswa tidak akan diusulkan lagi sebagai calon penerima Bantuan
Pendidikan “Cita Emaan Pande”

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan benar untuk melengkapi berkas pengusulan
bantuan pendidikan “Cita Emaan Pande” Pemerintah Kabupaten Minahasa Selatan tahun 2019 dan
atas bantuannya disampaikan terima kasih.

Amurang ..............................2019

Yang membuat pernyataan

.........................................................