TANDA TERIMA

TANDA TERIMA PENYAMPAIAN SALINAN

DOKUMEN HASIL PEMUNGUTAN DAN PENGHITUNGAN SUARA DI TPS
DALAM PEMILIHAN GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR /
BUPATI DAN WAKIL BUPATI / WALI KOTA DAN WAKIL WALI KOTA *) TAHUN 2020

TPS : Nomor ………………………………………….

DESA / KELURAHAN : ………………………………………………………
KECAMATAN : ………………………………………………………
KABUPATEN : : MUKOMUKO
PROVINSI : BENGKULU
No Nama Saksi Calon / Pengawas TPS Tanda tangan

1. CHOIRUL HUDA, SH – RAHMADI AB

……………………………………….. ………………………………………………….

H. SAPUAN, SE,MM,Ak,CA,CPA –
2.
WASRI
……………………………………….. ………………………………………………….

3. Pengawas TPS
……………………………………….. ………………………………………………….

…………………………………..,
…………………… 2020
Yang Menyerahkan
Ketua KPPS

(……………………………………)

*) Coret yang tidak perlu

Keterangan :
Dokumen Hasil Pemungutan dan Penghitungan Suara Di TPS berupa formulir Model C.Hasil-KWK