PANITIA PENGAWAS PEMILIHAN UMUM

KECAMATAN KOPANG
Sekretariat : Jalan Raya Kopang – Batukliang KM 01 Petak - Desa Kopang Rembiga -
Kecamatan Kopang.
FORMULIR MODEL A
LAPORAN HASIL PENGAWASAN PEMILU

I DATA PENGAWAS
Nama/Tim Pengawas : ABDUL TENANG PILKADA

Jabatan : PENGAWAS TPS 30

Alamat/Domisili : Jalan Raya Kopang – Batukliang KM 01 Petak - Desa Kopang

Rembiga - Kecamatan Kopang.

II KEGIATAN PENGAWASAN
Tahapan yang diawasi : HARI TENANG

Bentuk Pengawasan : LANGSUNG

Pihak yang diawasi : PASLON, MASYARAKAT, PERANGKAT DESA, TIM
PASLON, DAN APK
: Hari : Senin
Tanggal :7
Bulan : Desember
Tahun : 2020
Waktu/Jam : 07.30 S/D 21.00 Wita
Tempat : DUSUN PEMILIHAN

III URAIAN HASIL PENGAWASAN:

Pada hari Senin tanggal 7 Desember 2020, pengawas TPS 30 telah melakukan Pengawasan terhadap
hari tenang di dusun pemilihan. Adapun hasil pengawasan adalah sebagai berikut:
1. Terdapat 5 buah poster paslon nomor X yaitu pasangan AMBON KULUB dan JAGUNG
BAKAR yang belum ditertibkan yang berada di jalan JURANGAN CURAM. PTPS sudah
melaporkan ke pengawas desa/PKD.
2. Tidak ditemukan adanya pertemuan atau kerumuman masyarakat selama masa tenang di
DUSUN PEMILIHAN.
3. Aktivitivas masyarakat DUSUN PEMERINTAHAN berjalan sesuai dengan aktivitas sehari-
harinya.
4. JIKA ADA HASIL PENGAWASAN LAINNYA SILAHKAN DITAMBAHKAN.
5.
IV DUGAAN PELANGGARAN : Tidak ada

V INFORMASI DUGAAN PELANGGARAN:

Tempat Kejadian : -

Waktu Kejadian : -
Nama Pelaku : -

Status Pelaku : -
VI URAIAN DUGAAN PELANGGARAN

-
VII SAKSI-SAKSI
Nama Pertama : ………………………..

Nama Kedua : ………………………..

VIII BUKTI PENDUKUNG

Dusun pemerintahan, 6 Desember 2020

Pengawas TPS 30,

ABDUL TENANG PILKADA