Laporan Perjalanan Dinas

Dalam Rangka Verifikasi Rumor dan Respon Alert SKDR

Nama : Mentes Hartanti, SKM

Tempat Tujuan
Tanggal Pelaksanaan
Maksud Perjalanan Dinas
Siti Zakiyah Darojah, ST
Isjarum Wahyuningsih
Hastuti Bintari
Ani Ernawati
: Desa Tlogo Kecamatan Prambanan
: 13 dan 14 Februari 2018
: Verifikasi Rumor dan Respon Alert SKDR

Verifikasi Rumor dan Respon Alert SKDR Kasus Campak :

1. Nama penderita : Alma Arif

2. No. Epid : 11.29.018.18.006

3. Nama orang tua : Supriyadi

4. Umur penderita : 5 Tahun

5. Jenis Kelamin : Laki-laki

6. Alamat : Tlogo Kidul Rt 16/05 Tlogo Prambanan

7. Tanggal mulai sakit : 10 Februari 2018

a. Tanggal timbul panas : 10 Februari 2018

b. Tanggal timbul rash : 12 Februari 2018

c. Tanggal mulai batuk : 11 Februari 2018

d. Tanggal mulai pilek : 11 Februari 2018

e. Tgl mulai konjungtivitis :-

8. Tanggal berobat : 13 Februari 2018

9. Keadaan penderita : a. masih sakit : Ya / tidak

b. sembuh : tgl. ………………………

c. meninggal : tgl. ………………………

10. Sekolah penderita di : belum sekolah

11. Apakah ada orang serumah yang menderita campak dalam 3 minggu terakhir ? Tidak

Bila ya berapa orang :-

Sekolah :-

12. Tiga minggu yang lalu penderita berada dimana ? : dirumah / pergi

13. Status Imunisasi : Imunisasi / Tdk Imunisasi / Lupa

14. Tanggal diambil sampel : 14 Februari 2018

15. Hasil penyelidikan Epidemiologi : Tidak ada kasus tambahan/baru ditemukan di sekitar

rumah penderita dan dilakukan pengamatan 2 x masa inkubasi

Petugas :

1. Mentes Hartanti, SKM :

2. Siti Zakiyah Darojah, ST :

3. Isjarum Wahyuningsih :

4. Hastuti Bintari :

5. Ani Ernawati :