Ispa 4
Ispa 4
Form Kesediaan
Saya Yang bertandatangan dibawah ini menyatakan bersedia untuk mengikuti Survei ISPA
Yang dilakukan Oleh Mahasiswa Pasca Sarjana UNDIP untuk keperluan Tesis.
(.......................................) (.......................................)
Nama Responden
Pertanyaan
Nama orangtua:
Umur orangtua:
Alamat:
Pendidikan orangtua:
Nama balita:
Umur balita:
Berat badan :
Tinggi badan :
a. Puskesmas
b. PKD
c. Dokter spesialis anak
d. RS
f. Bidan
tersebut?
b. 1 – 5 km
c. 5 – 10 km
d. > 10 km
a. Angkutan umum
b. Motor
c. Sepeda
d. Jalan kaki
e. Mobil pribadi
a. < 500.000
b. 500.000 – 1.000.000
c. 1.000.000 – 5.000.000
d. > 5.000.000
a. Ya
b. Tidak
6. Apakah anak anda pernah mengalami sukar bernafas?
a. Ya
7. Apakah saat anak anda sukar bernafas terlihat tarikan dinding dada bawah ke dalam
a. Ya
b, Tidak
8. Apakah terdengar mengi dan suara mengorok pada saat anak anda sukar bernafas ?
a. Ya
b. Tidak
9. Apakah pada saat batuk dan sukar bernafas anak anda mengalami demam ?
a. Ya
b. Tidak
a. ≥ 2500 gr
b. < 2500 gr
a. Ya
b. Tidak
12. Apakah anda pergi ke tempat pelayanan kesehatan untuk keluhan anak anda
tersebut ?
a. Ya
Apakah anak anda menderita batuk dan atau sukar bernafas ? berapa lama ?
a. Ya
b. Tidak
anda ?
a. Ya
b. Tidak
a. Ya
b. Tidak
16. Apakah sebelum melakukan tindakan terhadap anak anda petugas meminta
a. Ya
b. Tidak
17. Apakah anda kembali ke puskesmas untuk kontrol penyakit anak anda ?
a. Ya
b. Tidak
18. Apakah di keluarga anda ada yang memiliki gejala/penyakit yang sama seperti anak
anda ?
a. Ya
b. Tidak
a. Ya
b. Tidak
a. Media cetak
b. Media elektronik
a. Ya
b. Tidak
a. Ya
b. Tidak
c. Tidak tahu
a. Ya
b. Tidak
c. Tidak tahu
a. Ya
b. Tidak
c. Tidak Tahu
a. Ya
b. Tidak
26. Apakah anda menggunakan bahan bakar tumbuhan (kayu/arang) dalam memasak
sehari-hari ?
a. Ya
b. Tidak
27. Apakah anda sering membuka jendela rumah minimal 1 jam setiap hari ?
a. Ya
b. Tidak
28. Apakah ada anggota keluarga yang punya kebiasaan merokok di dalam rumah ?
a. Ya
b. Tidak
29. Pada saat bayi, anak anda mendapat ASI saja sampai umur berapa ?
30. Apakah anak anda telah mendapatkan imunisasi lengkap sesuai umurnya ?
a. Ya
b. Tidak
A. INPUT
kurang
2. Money (pembiayaan)
3. Method (metode)
pemeriksaan penunjang.
4. Machine (peralatan)
untuk pemeriksaan darah sudah tersedia tapi hanya dapat untuk memeriksa
golongan darah, Hb, dan gula darah. Alat foto roentgen untuk membantu
diagnosis pneumoni.
5. Material (perlengkapan)
puskesmas.
B. PROSES
1. P1 (Perencanaan)
2. P2 (Pelaksanaan)
Puskesmas sudah kurang baik seperti catatan rekam medis yang tidak
kurang terdata.
Keterangan: Terdapat masalah karena ketidaktahuan petugas
dengan KIA
C. LINGKUNGAN
kesehatan swasta.
Kurangnya pengetahuan ibu balita tentang konsep rumah sehat.seperti
rumah.
dengan pneumonia.
b. Kurang nya pelatihan untuk PUSTU, POLINDES pada petugas ( bidan , kader )
diagnosis pneumonia.
pneumonia.