Form Self Assesment (2020-09-1

Nama Fask13362501 - NONGG

Alamat PraNONGGUNONG
No. Telp/H000-0823366772
Email nonggunongpkm@gmail.com

Kriteria Pilihan Ja Jawaban Keteranga Skor

A. SUMBER DAYA MANUSIA
1. Ketenagaan
- >= 3 Orang,2 orang 3.375
- D >= 2 Orang,1 Orang 3.830
- Do >= 2 Orang,1 Orang 1.125
- Pe >= 2 Orang,>= 2 Orang .750
- Bid >= 2 Orang,>= 2 Orang .750
- Pe >= 2 Orang,>= 2 Orang .750
- Ap >= 1 Orang,Tidak Ada .000
- P >= 2 Orang,>= 2 Orang .750
- 1 Orang, - 1 Orang .750
- R 1 orang, - tidak ada .000
2. Pelatihan Kompetensi (salah satu dokter Puskesmas) Yang masih berlaku
- Ada, - TidaTidak Ada .000
- Ada, - TidaTidak Ada .000
- S Ada, - TidaTidak Ada .000
- S Ada, - TidaTidak .000
- S Ada, - tida Ada 1.875
3. Penghargaan / Prestasi Puskesmas
- Akr Pernah, - TPernah [2017] 1.312
- Pernah, - TTidak Pernah .000
- Pernah, - TTidak Pernah .000
- P Ada, - TidaAda .562
TOTAL 15.829
B. SARANA PRASARANA
1. Bangunan
- Hak Milik, Hak Milik .900
- dilalui ken dilalui kend. Umum r .900
- Dua arah, -Dua arah .675
- Te Kend. RodaKend. Roda 2 & Roda .675
- Sa Ada, - TidaAda .900
- ada, - Tida Tidak Ada .000
2. Ruangan Pendukung
- Ada, - TidaAda [20] .300
- Ada > 1 PoAda 1 Poli .150
- Ru Ada, - TidaAda .300
- Ru Ada, - TidaAda .150
- R Ada, - TidaAda .300
- R Ada, - TidaAda .300
 - Ada, - TidaAda .150
- R Ada, - TidaAda .300
- R Ada, - TidaAda .150
- R Ada, - TidaAda .300
- To Ada, - TidaAda .150
- Poj Ada, - TidaTidak Ada .000
- P Ada, - TidaTidak Ada .000
3. Perlengkapan ruang praktik menyesuaikan dengan jumlah poli
- T Ada sesuai Ada sesuai jumlah pol.600
- T >= 10 TT, - 5 - 10 TT .225
- M Ada sesuai Ada sesuai jumlah pol.450
- Ku Ada sesuai Ada sesuai jumlah pol.300
- L Ada sesuai Ada sesuai jumlah pol.300
- W Ada sesuai Ada tidak sesuai jumla.150
- De Ada sesuai Ada sesuai jumlah pol.150
- M Ada sesuai Ada sesuai jumlah pol.150
- Ada sesuai Ada sesuai jumlah pol.150
- Ada sesuai Ada sesuai jumlah pol.150
4. Perlengkapan penunjang administrasi
- Ka Ada mencuk Ada mencukupi .300
- Bl Ada mencuk Ada mencukupi .300
- Ada mencuk Ada mencukupi .300
- F Ada mencuk Ada mencukupi .150
- Fo Ada mencuk Ada mencukupi .150
- Ada mencuk Ada mencukupi .150
- Ada mencuk Ada mencukupi .150
5. Perlengkapan penunjang umum
- A Ada, - TidaTidak Ada .000
- Di Ada, - TidaTidak Ada .000
- TV Ada, - TidaTidak Ada .000
- Ada, - TidaAda .450
- AC Ada, - TidaAda .450
- S Ada, - TidaTidak Ada .000
TOTAL 11.625
C. JARINGAN KOMUNIKASI
1. KomputeAda, - TidaAda 4.000
2. JaringanAda, - TidaAda 2.500
3. Printer Ada, - TidaAda 2.500
4. Scaner Ada, - TidaAda 1.000
TOTAL 10
D. PERALATAN MEDIS, OBAT - OBATAN DAN PENANGANAN KELUHAN
1. Peralatan medis
- St Ada, - TidaAda .200
- S Ada, - TidaAda .200
- Te Ada, - TidaAda .200
- Ada, - TidaAda .200
- P Ada, - TidaAda .200
 - T Ada, - TidaAda .200
- T Ada, - TidaAda .200
- Pal Ada, - TidaAda .200
- S Ada, - TidaAda .200
- Sca Ada, - TidaAda .200
- Set Ada, - TidaAda .200
- P Ada, - TidaAda .200
- F Ada, - TidaAda .200
- Jar Ada, - TidaAda .200
- Ada, - TidaAda .200
- Do Ada, - TidaAda .200
- Su Ada, - TidaAda .200
- Ada, - TidaTidak Ada .000
- BTA Ada, - TidaTidak Ada .000
- Sn Ada, - TidaAda .040
- Pin Ada, - TidaTidak Ada .000
- Kar Ada, - TidaTidak Ada .000
- Sa Ada, - TidaTidak Ada .000
- Ada, - TidaTidak Ada .000
- Sp Ada, - TidaTidak Ada .000
2. Peralatan medis gigi
- De Ada, - TidaAda .200
- L Ada, - TidaAda .100
- H Ada, - TidaAda .100
- L Ya, - Tidak Ya .100
- Sca Ada, - TidaAda .100
- Li Ada, - TidaAda .100
- RO Ada, - TidaTidak Ada .000
- Ada, - TidaAda .100
- Ada, - TidaAda .100
- Ada, - TidaAda .100
- BeinAda, - TidaAda .100
- Cra Ada, - TidaAda .100
- Ne Ada, - TidaAda .100
- S Ada, - TidaAda .100
- Ma Ada, - TidaAda .100
- SpuiAda, - TidaAda .080
- S Ada, - TidaAda .100
- Gla Ada, - TidaAda .060
- Gla Ada, - TidaAda .060
- S Ada, - TidaAda .100
3. Peralatan keadaan darurat
- Ada, - TidaAda 1.200
- A Ada, - TidaAda 1.050
- A Ada, - TidaAda .750
4. Obat-obatan
- O Lengkap, - Lengkap 2.000
 - Lengkap, - Lengkap 2.000
5. Obat-obatan pelayanan gigi
- Eu Ada, - TidaAda .080
- Fo Ada, - TidaTidak Ada .000
- F Ada, - TidaTidak Ada .000
- Alk Ada, - TidaAda .090
- Ant Ada, - TidaAda .090
- R Ada, - TidaAda .080
- T Ada, - TidaAda .080
- Lid Ada, - TidaAda .080
- Chl Ada, - TidaAda .080
- G Ada, - TidaTidak Ada .000
- Ca Ada, - TidaTidak Ada .000
- K Ada, - TidaTidak Ada .000
6. Obat Emergency Pelayanan Gigi
- An Ada, - TidaAda .500
- Ad Ada, - TidaTidak Ada .000
7. Peralatan Medis Tambahan
- T Ada, - TidaAda .200
- Ne Ada, - TidaAda .200
- Fo Ada, - TidaAda .200
- Fo Ada, - TidaAda .200
- P Ada, - TidaTidak Ada .000
- S Ada, - TidaAda .120
- A Ada, - TidaTidak Ada .000
- P Ada, - TidaAda .120
- Ne Ada, - TidaAda .120
- S Ada, - TidaAda .120
- Ka Ada, - TidaAda .120
- Ka Ada, - TidaAda .120
- KB KAda, - TidaAda .160
- L Ada, - TidaAda .060
- R Ada, - TidaTidak Ada .000
8. Peralatan Kunjungan Rumah (terpisah tidak digabung dengan perlengkapan praktek)
- St Ada, - TidaAda .300
- Te Ada, - TidaAda .300
- T Ada, - TidaAda .250
- Sen Ada, - TidaAda .150
9. Perlengkapan Edukasi
- P Ada, - TidaAda .300
- A Ada, - TidaAda .300
- D Ada, - TidaAda .250
- S Ada, - TidaAda .150
10. Sarana penanganan keluhan pasien
- Co Ada, - TidaAda .350
- Ko Ada, - TidaAda .350
-I Ada, - TidaAda .300
TOTAL 18.16
E. LINGKUP PELAYANAN
1. Konsultasi/Pemeriksaan/Pengobatan
- J 24 jam, - 8 < 8 jam .000
- Ha 5 hari kerjahari kerja .938
2. Pelayan Layanan apo Layanan apotek satu 1.800
3. Pelayan Layanan Lab Layanan Lab. satu ata1.500
4. Pelayan Layanan satLayanan satu atap 1.200
5. PelayanaLayanan satLayanan satu atap 1.130
6. PelayanaLayanan satLayanan satu atap 1.120
7. Pelayan Ada, - TidaAda 1.120
8. KunjungRutin, - Ti Rutin [BULAN] 1.120
9. PromosiAda, - TidaAda 1.500
10. ProthesAda, - TidaAda .750
TOTAL 12.178
F. KOMITMEN PELAYANAN
1. Mengend > 15,00%, -<= 15,00% 3.750
2. MenggunaTidak, - Ya Ya 3.750
3. MemberiTidak, - Ya Ya 3.750
4. MengeloTidak menge Mengelola PRB dan Pr3.750
TOTAL 15
GRAND TOTAL 82.792