Nama pasien :

L/P
PUSKESMAS CIBUNGBULANG No. RM pasien :
Jl. Kapten Dasuki Bakri RT 02/03 Desa
Cibatok I Kode Pos 16630. Tanggal lahir/Umur :
Telp/Fax. (0251) 8647668.
Email:upt.cibungbulang@gmail.com PERSETUJUAN UMUM / GENERAL
CONSENT
PASIEN DAN/ATAU WALI HUKUM HARUS MEMBACA, MEMAHAMI
DAN MENGISI INFORMASI BERIKUT

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama :
Alamat :
No Telp :

Selaku Pasien/Wali hukum BLUD Puskesmas Cibungbulang dengan ini menyatakan persetujuan :
1. Saya menyetujui untuk perawatan di BLUD Puskesmas Cibungbulang sebagai pasien rawat jalan.
2. HAK DAN KEWAJIBAN SEBAGAI PASIEN, saya mengakui bahwa dalam proses pendaftaran untuk
mendapatkan perawatan BLUD Puskesmas Cibungbulang dan penandatangan dokumen ini, saya
telah mendapat informasi tentang hak-hak dan kewajiban saya sebagai pasien
3. PERSETUJUAN PELAYANAN KESEHATAN, saya menyetujui dan memberikan persetujuan untuk
mendapat pelayanan kesehatan di BLUD Puskesmas Cibungbulang dan dengan ini saya meminta
dan memberikan kuasa kepada pihak Rumah Sakit , dokter dan perawat, dan tenaga kesehatan
lainnya untuk memberikan Asuhan Keperawatan , pemeriksaan fisik yang dilakukan oleh dokter dan
perawat, melakukan prosedur diagnostik, radiologi dan atau terapi dan tata laksana sesuai
pertimbangan dokter yang diperlukan atau disarankan pada perawatan saya. Hal ini mencakup
seluruh pemeriksaan dan prosedur diagnostik rutin, termasuk x- ray, pemberian dan atau tindakan
medis serta penyuntikan (intra muscular, intravena dan prosedur invasive lainnya), produk farmasi dan
obat-obatan, pemasangan alat kesehatan (kecuali yang membutuhkan persetujuan khusus/tertulis),
dan pengambilan darah untuk pemeriksaan laboratorium atau pemeriksaan patologi yang dibutuhkan
untuk pengobatan dan tindakan yang aman.
4. PRIVASI, saya memberi kuasa kepada BLUD Puskesmas Cibungbulang untuk menjaga privasi dan
karahasiaan penyakit saya selama dalam perawatan.
5. RAHASIA KEDOKTERAN, saya setuju BLUD Puskesmas Cibungbulang wajib menjamin rahasia
kedokteran saya baik untuk kepentingan perawatan atau pengobatan, kecuali saya mengungkapkan
sendiri atau orang lain yang saya beri kuasa kepada penjamin
6. MEMBUKA RAHASIA KEDOKTERAN, saya setuju untuk membuka rahasia kedokteran terkait dengan
kondisi kesehatan asuhan dan pengobatan yang saya terima kepada:
 Dokter dan tenaga kesehatan lain yang memberikan asuhan kepada saya
 Perusahaan asuransi kesehatan atau BPJS atau pihak lain yang menjamin pembiayaan saya
7. BARANG PRIBADI, saya setuju untuk tidak membawa barang-barang berharga yang tidak diperlukan
selama dalam perawatan BLUD Puskesmas Cibungbulang . Saya memahami dan menyetujui BLUD
Puskesmas Cibungbulang tidak bertanggung jawab terhadap kehilangan, kerusakan, atau pencurian
barang berharga.
8. PENGAJUAN KELUHAN, saya menyatakan bahwa saya telah menerima informasi tentang adanya
tata cara mengajukan dan mengatasi keluhan terkait pelayanan medik yang di berikan terhadap diri
saya. Saya setuju untuk mengikuti tata cara mengajukan keluhan sesuai prosedur yang ada.
9. KEWAJIBAN PEMBAYARAN, saya menyatakan setuju baik sebagai wali atau sebgai pasien, bahwa
sesuai pertimbangan pelayanan yang diberikan kepada pasien, maka saya wajib untuk membayar
total/menyelesaikan biaya pelayanan, biaya pelayanan berdasarkan acuan biaya dan ketentuan
BLUD Puskesmas Cibungbulang
Saya juga menyadari dan memahami bahwa:
 Apabila ada biaya pemeriksaan/tindakan/perawatan yang tidak ditanggung/ sebagian ditanggung
oleh penjamin, maka saya bersedia melunasi biayanya.
 Apabila BLUD Puskesmas Cibungbulang membutuhkan proses hukum untuk menagih biaya
pelayanan BLUD Puskesmas Cibungbulang dari saya, saya memahami bahwa saya
bertanggung jawab untuk membayar semua biaya yang disebabkan dan proses hukum tersebut.
Melalui dokumen ini saya menegaskan kembali bahwa saya mempercayakan kepada tenaga kesehatan
BLUD Puskesmas Cibungbulang untuk memberikan perawatan, diagnostik dan terapi kepada saya sebagai
pasien rawat jalan atau pelyanan gawat darurat (PGD), termasuk semua pemeriksaan penunjang, yang
dibutuhkan untuk pengobatan dan tindakan yang aman. SAYA TELAH MEMBACA DAN SEPENUHNYA
SETUJU dengan setiap pernyataan yang terdapat pada formulir ini dan menandatangani tanpa paksaan dan
dengan kesadaran penuh.

Bogor ,............................... 20 ......

Pukul ……………….

Yang menjelaskan Pasien/ Penanggung jawab pasien

(...............................................) (...............................................)