SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : …………………………………………………………………………………........
No KTP : …………………………………………………………………………………........
Tempat/Tanggal Lahir : …………………………………………………………………………………........
Alamat sesuai KTP : …………………………………………………………………………………........
Alamat Kost : …………………………………………………………………………………........
Perguruan Tinggi : …………………………………………………………………………………........
Jenjang Pendidikan : …………………………………………………………………………………........
Jurusan/Program Studi : …………………………………………………………………………………........
Semester : …………………………………………………………………………………........
Indek Prestasi Kumulatif : …………………………………………………………………………………........
NIM : …………………………………………………………………………………........
No. HP : …………………………………………………………………………………........

Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak sebagai penerima/akan menerima

beasiswa dari lembaga manapun. Apabila saya membuat pernyataan ini tidak benar maka
saya bersedia dituntut dan menerima sanksi hukum sesuai ketentuan/peraturan yang berlaku
serta mengembalikan dana beasiswa yang diterima.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa adanya tekanan atau
paksaan dari pihak manapun.

………………………,………………….2016

Mengetahui
Pejabat yang berwenang di Perguruan Tinggi, Yang membuat pernyataan,
…………………………………………………………

Materai 6000
(……………………………………………….) (…………………………………………………..)
NIP. …………………………………………….

Raih Pendidikan Lebih Baik (Beasiswa Gerbang Raja)