PEMERINTAH KABUPATEN CIAMIS

KECAMATAN TAMBAKSARI
KEPALA DESA TAMBAKSARI
Jln.Raya Tambaksari No. 102 Tambaksari - Ciamis Kode Pos 46388
Email : pemdestambaksari16@gmail.com

SURAT KETERANGAN
Nomor: .474.3 / / XI / Ds-2020.

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Desa Tambaksari Kec. Tamabksari
Kabupaten Ciamis menerangkan bahwa:

1. Yang tercantum pada KTP/Data Di Desa Kami:

Nama : ………………………………………………………….
NIK : ………………………………………………………….
Jenis Kelamin : ………………………………………………………….
Tempat, Tgl Lahir : ………………………………………………………….
Status Perkawinan : Menikah
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Dusun Cipasang RT.001 RW.008 Desa Tambaksari
Kecamatan Tambaksari Kabupaten Ciamis

2. Yang tercantum pada lampiran daftar keluarga Surat Keputusan

…………………………………………………………. Tanggal 28 Juni 2001:
Nama : ………………………………………………………….
Tanggal Lahir : ………………………………………………………….

Adalah benar warga Desa Tambaksari Kec. Tambaksari Kab. Ciamis. Dan
selanjutnya kami terangkan bahwa 2(dua) nama tersebut diatas adalah orang yang
sama dengan nama sebenarnya adalah : ……………………………...
Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya untuk diketahui
dan dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tambaksari, 19 Nopember 2020

Kepala Desa Tambaksari

H. TARSA SUJANA