SURAT IZIN ORANG TUA / WALI MURID

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama orang tua : ...................................................................

Pekerjaan : ...................................................................
Alamat : ...................................................................
Agama : ...................................................................
selaku orang tua/wali siswa/i dari:
Nama : ...................................................................
Jenis Kelamin : ...................................................................
Kelas : ...................................................................
Hubungan keluarga dari siswa/i : ...................................................................

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa

1. Mengizinkan anak kami tersebut di atas untuk mengikuti Proses Pembelajaran Tatap
Muka di satuan pendidikan pada Semester Genap Tahun Pelajaran 2020/2021 di Masa
New Normal / Masa Transisi
2. Bersedia membimbing dan mengawasi anak kami tersebut di atas untuk mentaati dan
mematuhi Protokol Kesehatan dalam pelaksanaan proses belajar mengajar Tatap Muka
di satuan pendidikan pada Semester Genap Tahun Pelajaran 2020/2021 di Masa New
Normal / Masa Transisi
3. Bersedia mengikuti dan mematuhi peraturan protokol kesehatan serta standar protokol
kesehatan di sekolah
4. Anak kami tersebut di atas bersedia mengikuti pembelajaran sesuai jadwal yang
ditentukan/ditetapkan sekolah
5. Tidak berkeberatan menerima sanksi jika tidak mengikuti standar protokol kesehatan
yang telah ditetapkan sekolah

Demikian surat pernyataan ini dibuat sebenar-benarnya dengan rasa tanggung jawab yang
penuh.

......................................................... 2020
Yang membuat pernyataan
Orang tua/wali murid

...............................................
 SURAT IZIN KOMITE SEKOLAH

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ...................................................................
Pekerjaan : ...................................................................
Alamat : ...................................................................
Agama : ...................................................................
Jabatan di Komite Sekolah : ...................................................................
Asal Sekolah : ...................................................................

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Kami mengizinkan peserta didik untuk mengikuti Proses Pembelajaran Tatap Muka di
satuan pendidikan pada Semester Genap Tahun Pelajaran 2020/2021 di Masa New
Normal / Masa Transisi;
2. Bersedia membimbing dan mengawasi peserta didik untuk mentaati dan mematuhi
Protokol Kesehatan dalam pelaksanaan proses belajar mengajar Tatap Muka di satuan
pendidikan pada Semester Genap Tahun Pelajaran 2020/2021 di Masa New Normal /
Masa Transisi; dan
3. Membantu satuan pendidikan dalam penerapan protokol kesehatan serta standar
protokol kesehatan di sekolah;

Demikian surat pernyataan ini dibuat sebenar-benarnya dengan rasa tanggung jawab yang
penuh.

......................................................... 2020
Yang membuat pernyataan
Komite Sekolah

...............................................
 KOP SEKOLAH
SURAT PERNYATAAN KEPALA SEKOLAH
DALAM PEMBELAJARAN TATAP MUKA PADA MASA NEW NORMAL / MASA TRANSISI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
NIP :
Pangkat/Gol :
Jabatan : Kepala Sekolah
Nama Sekolah :
Kecamatan :
Nomor HP :

Dengan ini menyatakan :

1. Sanggup/tidak sanggup”} untuk melaksanakan Pembelajaran tatap muka pada masa
new normal / masa transisi di satuan pendidikan.
2. Bersedia membimbing dan mengawasi siswa/i tersebut di atas untuk mentaati dan
mematuhi Protokol Kesehatan dalam pelaksanaan proses belajar mengajar Tatap Muka di
kelas Tahun Pelajaran 2020/2021 di Masa New Normal / Masa Transisi

3. Pada saat pelaksanaan Pembelajaran tatap muka pada masa new normal / masa transisi
di satuan pendidikan, maka pembelajaran tatap muka disesuaikan dengan protokol
kesehatan dan kami siap bertanggung jawab bilamana terjadi sesuatu hal kepada
paserta didik selama melaksanakan Pembelajaran tatap muka pada masa new
normal / masa transisi di satuan pendidikan dan berkoordinasi dengan Komite
Sekolah dan Dinas Pendidikan, Pemuda, Olahraga dan Pariwisata Kabupaten
Mempawah.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-sebenarnya untuk dapat

dipergunakan sebagaimana mestinya.

......................................................... 2020
Kepala Sekolah

Materai 6.000

.....................................
Nip.
 DAFTAR PERIKSA KESIAPAN

No Daftar Periksa Kesiapan Satuan Pendidikan sesuai protokol

kesehatan Kemenkes
Ketersediaan sarana sanitasi dan kebersihan:
1 • Toilet bersih;
• sarana cuci tangan dengan air mengalir menggunakan sabun atau cairan
pembersih tangan (handsanitizer),dan
• disinfektan.
Mampu mengakses fasilitas layanan kesehatan (puskesmas, klinik,
2
rumah sakit, dan lainnya).
Kesiapan menerapkan area wajib masker kain atau masker tembus
3
pandang bagi yang memiliki peserta didik disabilitas rungu
4 Memiliki thermogun (pengukur suhu tubuh tembak).

Pemetaan warga satuan pendidikan yang tidak boleh melakukan kegiatan

di satuan pendidikan :
• memiliki kondisi medis penyerta (comorbidity) yang tidak terkontrol
5 • tidak memiliki akses transportasi yang memungkinkan penerapan jaga
jarak
• memiliki riwayat perjalanan dari zona kuning, oranye, dan merah
atau riwayat kontak dengan orang terkonfirmasi positif COVID-19 dan
belum menyelesaikan isolasi mandiri selama 14 hari.
Membuat kesepakatan bersama komite satuan pendidikan terkait
6 kesiapanmelakukan pembelajaran tatap muka disatuan pendidikan.
Proses pembuatan kesepakatan tetap perlu menerapkan protokol
kesehatan.

Satuan pendidikan mulai melakukan persiapan walaupun daerahnya belum

berada pada zona Hijau atau Kuning berkoordinasi dengan Dinas Pendidikan
Pemuda Olahraga dan Pariwisata
 INDIKATOR DAFTAR PERIKSA KESIAPAN SATUAN PENDIDIKAN

1. Ketersediaan sarana sanitasi dan kebersihan

1.1 Toilet atau kamar mandi bersih
O Teosedia
O Tidak tersedia

Jika tidak tersedia, Tindak lanjut:

…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
1.2 Sarana cuci tangan dengan air mengalir menggunakan sabun cairan pembersih tangan
(handsanitizer}
O Tersedia

O Tidak tersedia
Jika tidak tersadia, Tindak lanjut
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
1.3 Disinfektan
O Tersedia
O Tidak tersedia
Jika tidak tersedia, Tindak lanjut:
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
2 Ketersediaan fasilitas kesehatan
2.1 Akses ke fasilitas layanan kesehatan (UKS, Puskesmas, Klinik, RumahSakit,dan lainnya)
O Tersedia
O Tidak tersedia

Jika tidak tersedia, Tindak lanjut :

 …………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………

2.2 Masker, dan/atau masker tambus pandang bagi yang memiliki peser ta didik
disabilitas rungu
O Tersedia
O Tidak tersedia

Jika tidak tersedia, Tindak lanjut:

…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………

2.3 Thermogun (pengukur suhu tubuh)

O Tersedia
O Tidaktersedia

Jika tidak tersedia, Tindak lanjut :

…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
3 Pemetaan warga satuan pendidikan yang rentan
3.1 Data warga satuan pendidikan yang memiliki kondisi medis penyerta yang
mempertinggi risiko COVID-19 seperti asma, diabetes, penyakit jantung, atau tekanan
darahtinggi.
O Tersedia
O Tidak tersedia

Jika tidak tersedia, Tindak lanjut :

…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
3.2 Data warga satuan pendidikan menggunakan sarana transportasi umum
O Tersedia

O Tidak tersedia
Jika tidak tersedia, Tindak lanjut :
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
3.3 Data warga satuan pendidikan berjaIan kaki ke dan dari madrasah dengan rute yang
dilewati tidak memungkinkan penerapan pembatasan fisik
 O Tersedia

O Tidak tersedia
Jika tidak tersedia, Tindak lanjut
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………

4 Data warga madrasah teridentifikasi Orang Tanpa Gejala (OTG), Orang Dalam
Pemantauan (ODP), Pasien Dalam Pengawasan (PDP), dan Pasien Terkonfirmasi Positif,
berdasarkan data dari gugus tugas setempat
O Tersadiaa
O Tidak tersedia
Jika tidak tersedia, Tindak lanjut :
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………

......................................................... 2020
Kepala Sekolah

.....................................
Nip.
 SURAT PERSETUJUAN KOMITE SEKOLAH

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ....................................................................
Jabatan : Komite Sekolah
Nama Sekolah : ....................................................................
Nomor HP : ....................................................................

Dengan ini menyatakan dan menyetujui :

1. Mendukung sepenuhnya / Tidak mendukung)* kepada pihak sekolah untuk
melaksanakan Pembelajaran tatap muka pada masa new normal / masa transisi di
satuan pendidikan.
2. Pada saat pelaksanaan Pembelajaran tatap muka pada masa new normal / masa
transisi di satuan pendidikan, maka pembelajaran tatap muka disesuaikan dengan
protokol kesehatan
3. Mendorong pihak sekolah untuk membimbing dan mengawasi siswa/i mentaati dan
mematuhi Protokol Kesehatan dalam pelaksanaan proses belajar mengajar Tatap
Muka di kelas Tahun Pelajaran 2020/2021 di Masa New Normal / Masa Transisi

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-sebenarnya untuk dapat

dipergunakan sebagaimana mestinya.
 SURAT PERNYATAAN IZIN PEMBELAJARAN TATAP MUKA

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Dinas Pendidikan, Pemuda, Olahraga dan Pariwisata
Kabupaten Mempawah, memperhatikan kondisi dan persyaratan dalam rangka pembelajaran
tatap muka pada semester genap tahun pelajaran 2020/2021, dengan ini memberikan izin
pembelajaran tatap muka kepada :

Nama lembaga satuan : .................................................................

Alamat : .................................................................

Bahwa :
1. Pada saat pelaksanaan Pembelajaran tatap muka pada masa new normal /
masa transisi di satuan pendidikan, standar kesehatan tetap harus
diperhatikan. Istirahat tidak diperbolehkan dan kantin tidak diizinkan
beroperasi. Segala kegiatan ekstrakurikuler juga tidak dilakukan dan
Pembelajaran tatap muka disesuaikan dengan protokol kesehatan dan berlanjut
tanpa istirahat dengan pengurangan jam belajar di setiap sesinya
2. Kepada pihak sekolah untuk membimbing dan mengawasi siswa/i mentaati
dan mematuhi Protokol Kesehatan dalam pelaksanaan proses belajar
mengajar Tatap Muka di kelas Tahun Pelajaran 2020/2021 di Masa New
Normal / Masa Transisi

Demikian surat izin ini didiberikan kepada satuan pendidikan untuk dapat dilaksanakan
sebagaimana mestinya.

......................................................... 2020
Kepala Dinas Pendidikan, Pemuda
Olahraga dan Pariwisata
Kabupaten Mempawah,

.....................................
Nip.