S U R AT P E RN Y AT AA N N A R AP I D AN A

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama/Umur/Jenis Kelamin : ARIS ANDRIAN/ 21 Tahun/ Laki-laki

Agama/Kewarganegaraan : Islam/ Indonesia
Perkara : Kriminal ‘363
Pidana : 2 Tahun 6 Bulan
Nama Penjamin : YAKUM
Alamat Penjamin : Kp. Kedaung RT. 08/03 Desa Kedung Pengawas
Kec. Babelan Kab. Bekasi
No.Tlp/Hp Penjamin : 0896-5489-5377

Adalah Warga Binaan Pemasyarakatan pada LAPAS KELAS IIA CIKARANG, dengan ini
menyatakan atas kesadaran sendiri dan tanpa paksaan pihak manapun:

1. Selama proses pengusulan Cuti Bersyarat, saya akan tetap mengikuti program pembinaan dan
tetap bekerja sebagai mana mestinya.
2. Menyadari dan menyesali sepenuhnya perbuatan yang pernah saya lakukan dan berjanji
tidak akan mengulangi lagi perbuatan yang melanggar hukum.

Apabila dikemudian hari baik disengaja maupun tidak disengaja saya melakukan perbuatan yang
sama dan/atau melanggar hukum lagi ataupun saya melalaikan pernyataan tersebut di atas, maka
saya bersedia menerima sanksi berupa pembatalan usulan Cuti Bersyarat dan/atau pencabutan surat
keputusan Cuti Bersyarat.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan merupakan pengikat diri saya
selama menunggu proses pengusulan maupun selama menjalani Cuti Bersyarat.

Kab. Bekasi, ………………………

YANG MEMBUAT PERNYATAAN,

ARIS ANDRIAN

M en g e t a h u i :

KEPALA LAPAS LURAH/KEPALA DESA

............................................, ............................................,

NUR BAMBANG SUPRI ............................................

HANDONO NIP. 19730306 (NAMA JELAS)
199803 1 001