PEMERINTAH KABUPATEN PROBOLINGGO

DINAS KESEHATAN
JalanPanglimaSudirman 403 Kraksaan, Phone/ fax (0335) 845726
E-mail: probolinggo@dinkesjatim.go.id.
PROBOLINGGO

KEPUTUSAN
KEPALA DINAS KESEHATAN KABUPATEN PROBOLINGGO
NOMOR : 440/ /426.102/2019

TENTANG
POLA PEMBAGIAN JASA PELAYANAN JAMINAN KESEHATAN NASIONAL
NON KAPITASI DI PUSKESMAS
DI KABUPATEN PROBOLINGGO

KEPALA DINAS KESEHATAN KABUPATEN PROBOLINGGO

Menimbang : Bahwadalam rangka Meningkatkan Pelayanan Jaminan Kesehatan

Nasional di Kabupaten Probolinggo, Puskesmas memberikan
Pelayanan Rawat Inap, Persalinan dengan maupun tanpa penyulit,
Ante Natal Care (ANC), Post Natal Care (PNC), Keluarga Berencana
(KB), Inspeksi Visual dengan Asam Asetat (IVA), Rujukan, Test
Kesehatan (Screening), Pemeriksaan Gigi (Prothesa Gigi) dan
Pelayanan Prolanis, perlu diperhatikan kinerja Sumber Daya Manusia
dan Jasa Pelayanan di Puskesmas sesuai dengan tugas pokok dan
fungsi, beban kerja, dan lain-lain, maka di Puskesmas Kabupaten
Probolinggo perlu ditetapkan pola pembagian jasa pelayanan Non
Kapitasi Jaminan Kesehatan Nasional.

Memperhatikan : 1. Undang-UndangNomor 17 Tahun 2003 tentang Keuangan Negara

(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2003 Nomor 47,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4286);
2. Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2004 tentang Perbendaharaan
Negara (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor
5, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4355);
3. Undang-UndangNomor 32 Tahun 2004 tentangPemerintahan
Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor
125, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
4437), sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir dengan
Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2008 (Lembaran Negara
 Republik Indonesia Tahun 2008 Nomor 59, Tambahan
4. Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4844);
5. Undang-Undang Nomor 33 Tahun 2004 tentang Perimbangan
Keuangan antara Pemerintah Pusat dan Pemerintahan Daerah;
6. Undang-Undang Nomor 40 Tahun 2004 tentang Sistem Jaminan
Sosial Nasional;
7. Undang-Undang Nomor 41 Tahun 2008 tentang Anggaran
Pendapatan dan Belanja Negara Tahun Anggaran 2009
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2008 Nomor 171,
Tambahan lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4920)
8. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5063);
9. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2014 tentang
Tenaga Kesehatan;
10. Peraturan Pemerintah Nomor 58 Tahun 2005 tentang
Pengelolaan Keuangan Daerah ;
11. Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 2007 tentang Pembagian
urusan Pemerintah, Pemerintahan Daerah Propinsi dan
Pemerintahan daerah Kabupaten/ Kota;
12. Peraturan Presiden Nomor 12 Tahun 2013 tentang Jaminan
Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2013
Nomor 29) sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Presiden
Nomor 111 Tahun 2013 (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2013 Nomor 255);
13. Peraturan Presiden nomor 13 Tahun 2014 tentang Pelayanan
Kesehatan Pada Jaminan Kesehatan Nasional (Berita Negara
Republik Indonesia Tahun 2013 Nomor 1400);
14. Peraturan Presiden Nomor 32 Tahun 2014 tentang Pengelolaan dan
Pemanfaatan Dana Kapitasi Jaminan Kesehatan Nasional Pada
Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama Milik Pemerintah Daerah
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 81);
 15. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 19 Tahun 2014 tentang
Penggunaan dana Kapitasi Jaminan Kesehatan Nasional Untuk Jasa
Pelayanan Kesehatan Dan Dukungan Biaya Operasional Pada
Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama Milik Pemerintah Daerah.
16. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 28 Tahun 2014 tentang
Pedoman Pelayanan Kesehatan Pada Program Jaminan Kesehatan
Nasional;
17. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 21 Tahun 2016 tentang
Penggunaan Dana Kapitasi Jaminan Pelayanan Kesehatan Nasional
untuk Jasa Pelayanan Kesehatan Dan Dukungan Biaya Operasional
Pada Fasilitas Kesehatan Tingkat PertamaMilikPemerintah Daerah;
18. Peraturan Bupati Probolinggo Nomor Tahun 2014 tentang
Pedoman Penggunaan Dana Pelayanan Kesehatan Nasional di Dinas
Kesehatan Kabupaten Probolinggo;
19. Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Probolinggo Nomor
440/045/426.102.12/2017 tentang Pola Pembagian Klaim Jaminan
Kesehatan Nasional di Puskesmas.

MEMUTUSKAN
MENETAPKAN :

PERTAMA :
Menetapkan Pola Pembagian Jasa Pelayanan Dana Kapitasi Jaminan
Kesehatan Nasional Non Kapitasi Di Puskesmas Kabupaten
Probolinggo sebagaimana tersebut dalam lampiran keputusan ini.

KEDUA : Dalam pengelolaan keuangan puskesmas berpedoman pada

ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

KETIGA a. Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal 1 Januari 2019 dengan
ketentuan apabila dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan
akan diadakan peninjauan kembali sebagaimanamestinya.

b. Mengundangkan keputusan ini dalam Berita Daerah Kabupaten

Probolinggo.
 Ditetapkan di : Probolinggo
Pada tanggal : Pebruari 2019

KEPALA DINAS KESEHATAN

KABUPATEN PROBOLINGGO

dr. H. ANANG BUDI Y., MMKes, MMRS

Pembina Tk. I
NIP. 19670707 199703 1 004

Lampiran: Keputusan Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten Probolinggo
Nomor: 440/ /426.102/2019
Tanggal : Nopember 2017
POLA PEMBAGIAN JASA PELAYANAN DANA JAMINAN KESEHATAN
NASIONAL NON KAPITASI DI PUSKESMAS
No VARIABEL % KETERANGAN
1 2 3 4
1. RAWAT INAP 40
a. Kepala Puskesmas
b. Ka. Tata Usaha
c. Dokter
d. Bidan
e. Perawat
f. Bendahara Umum
g. Admin Bend. Umum
h. Petugas Kebersihan/Tukang cuci/Tukang
d.masak
Bendahara Umum
i.e.Petugas
AdminKeamanan
Bend. Umum
2 PERSALINAN NORMAL
f. Instruktur Senam 80
a. Kepala Puskesmas
b. Ka. Tata Usaha
c. Dokter
d. Bidan
e. Bendahara Umum
f. Admin Bend. Umum
g. Dukun Beranak
h. Petugas Kebersihan/Tukang Cuci/Tukang
masak

3 PERSALINAN DENGAN PENYULIT 80

a. Kepala Puskesmas
b. Ka. Tata Usaha
c. Dokter
d. Bidan
e. Bendahara Umum
f. Admin Bend.Umum
g. Dukun Beranak
h.PetugasKebersihan/TukangCuci/Tukangmasak
Petugas Kebersihan
4 ANC (ANTENATAL CARE) 80
a. Kepala Puskesmas
b. Ka. Tata Usaha
c. Dokter
d. Bidan
e. Ahli Gizi
f. Bendahara Umum
g. Admin Bend. Umum
h. Petugas Kebersihan/Tukang Cuci/Tukang
masak Petugas Kebersihan
5. PNC (POST NATAL CARE) 80
a. Kepala Puskesmas
b. Ka. Tata Usaha
c. Dokter
d. Bidan
e. Bendahara Umum
f. Admin Bend.Umum
g. Petugas Kebersihan/Tukang Cuci/Tukang
masak Petugas Kebersihan
6 K B (Keluarga Berencana) 90
a. Kepala Puskesmas
b. Ka. Tata Usaha
c. Dokter
d. Bidan
e. Bendahara Umum
f. Admin Bend.Umum
g. Petugas Kebersihan/Tukang Cuci/Tukang
masak Petugas Kebersihan
Ditetapkan di : Probolinggo
Pada tanggal : Pebruari 2019

KEPALA DINAS KESEHATAN

KABUPATEN PROBOLINGGO

dr. H. ANANG BUDI Y., MMKes, MMRS

Pembina Tk. I
NIP. 19670707 199703 1 004