TABULASI DATA

No KK 1 2 3 n Jml %
Umur KK :
< 20 tahun √
20 – 30 tahun
31 – 40 tahun
41    – 50 tahun
51    – 60 tahun
˃60 tahun
Agama KK :
Islam
Kristen
Katholik
Hindu
Budha
Pendidikan KK
Tidak sekolah
SD / sederajat
SMP/sederajat
SMA / sederajat
Diploma I
Diploma II
Diploma III
Diploma IV
S1
S2
S3
Pekerjaan :
PNS / Polri / TNI
Swasta
Wiraswasta
Buruh
Tidak bekerja

ANGGOTA KELUARGA
Umur Perempuan
0-30 hari
1-12 bulan
1 - 5 tahun
6-10 tahun
11-15 tahun
 16 - 20 tahun
21 - 25 tahun
26 - 30 tahun
31 -35 tahun
36 - 40 tahun
41 - 45 tahun
46 - 50 tahun
51 - 55 tahun
56 - 60 tahun
> 60 tahun
Umur Laki-laki
0-30 hari
1-12 bulan
1 - 5 tahun
6-10 tahun
11-15 tahun
16 - 20 tahun
21 - 25 tahun
26 - 30 tahun
31 -35 tahun
36 - 40 tahun
41 - 45 tahun
46 - 50 tahun
51 - 55 tahun
56 - 60 tahun
> 60 tahun
Agama :
Islam
Kristen
Katholik
Hindu
Budha
Pendidikan :
Belum sekolah
SD / sederajat
SMP/sederajat
SMA / sederajat
Diploma I
Diploma II
Diploma III
Diploma IV
 S1
S2
S3
Pekerjaan bagi usia produktif :
PNS / Polri / TNI
Swasta
Wiraswasta
Buruh
Tidak bekerja
Jumlah anggota keluarga dalam 1 rumah :
< 3 orang
3 – 5 orang
˃5 orang

LINGKUNGAN RUMAH
Kebersihan rumah :
Bersih dan tertata rapi
Bersih tidak rapi
Tidak bersih dan tidak rapi

Dinding rumah
Permanen
Semi Permanen
Kayu / Bambu
Lantai rumah:
Keramik
Semen
Tanah
Penerangan rumah :
Minyak tanah
Listrik
Ventilasi rumah :

Sumber air bersih:

sumur gali
sumur bor
ledeng
belik
Pengelolaan Sampah :
ada tempat sampah
tidak ada tempat sampah
Jamban Keluarga:
WC
Jumbleng
Kali / sungai
Rumah yang memiliki kandang
di dalam rumah
di luar rumah
Pemanfaatan pekarangan ( bagi yang memiliki )
tanaman sayuran
tanaman obat
kandang
dibiarkan saja

DATA KEMATIAN 1 tahun

Ada anggota keluarga yang meninggal dalam 1 tahun
Umur saat meninggal :
0-30 hari
1-12 bulan
1 - 5 tahun
6-10 tahun
11-15 tahun
16 - 20 tahun
21 - 25 tahun
26 - 30 tahun
31 -35 tahun
36 - 40 tahun
41 - 45 tahun
46 - 50 tahun
51 - 55 tahun
56 - 60 tahun
> 60 tahun
Penyebab kematian :
Lahir mati
Komplikasi hamil, bersalin, nifas
Penyakit infeksi ( TBC, AIDS, diare,
DHF, dsb)
Penyakit degenatif ( jantung, DM,
hipertensi, kanker)
Kecelakaan
DATA KESAKITAN dalam 1 tahun
Ada anggota keluarga yang sakit
Jenis penyakit yang diderita :
Jantung dan hipertensi
Asma
DM
Hipertiroid / hipotiroid ( gondok
endemik )
HIV / AIDS
TBC
Tipus abdominalis
DHF
Tumor / Kanker
Lain-lain
Pengobatan yang telah dilakukan:
Berobat ke Nakes / fasilitas
kesehatan
Diobati sendiri
Berobat tradisional
Dibiarkan saja
DATA KEHAMILAN dalam 1 tahun
Ada ibu hamil
Umur ibu saat hamil :
< 20 tahun
20 – 35 tahun
˃ 35 tahun
Kehamilan ke :
Pertama
2–4
≥5
Jika bukan kehamilan pertama, jarak kehamilan :
< 2 tahun
2-5 tahun
˃ 5 tahun
Petugas yang melakukan pemeriksaan kehamilan
( ANC ):
Dokter
Bidan
Dukun / paraji
Tidak periksa
Tempat ANC :
 RS
Puskesmas
klinik dokter
Bidan praktik mandiri
Jumlah minimal pemeriksaan ANC 4 kali
( 1 x trimester I, 1x trimester II dan 2x trimester III)
Mengkonsumsi tablet Fe minimal 90 tablet
Dilakukan imunisasi TT
Mengikuti Kelas ANC
Khusus untuk ibu hamil dengan kelainan /
penyimpangan :
Hipertensi
Perdarahan saat kehamilan
Hiperemesis gravidarum
Anemia
Sungsang
Lainnya
Tindakan saat ada kelainan :
Dirujuk ke RS
Diobati di Unit Pelayanan Dasar
Tidak diobati / dibiarkan
Pemasangan stiker P4K

DATA PERSALINAN dalam 1 tahun

Ada ibu bersalin
Umur ibu saat melahirkan :
< 20 tahun
20 – 35 tahun
˃ 35 tahun
Persalinan ke :
Pertama
2–4
≥5
Penolong persalinan :
Dokter
Bidan
Tenaga kesehatan tidak terlatih
Dukun paraji
Sendiri / keluarga
Tempat persalinan :
RS
 Puskesmas / Polindes / PKD
Klinik
Rumah
Jenis persalinan :
Spontan
Tindakan vakum / forcep
Induksi persalinan
SC
Kelainan yang terjadi pada saat persalinan :
Ketuban pecah dini
Kelelahan
Partus lama
Fetal distress
Perdarahan post partum
Retensio plasenta
Lainnya
Berat bayi saat lahir :
< 2500 gram
2500-4000 gram
˃ 4000 gram
Bayi lahir hidup
Bayi dilakukan IMD

DATA IBU NIFAS dalam 1 tahun

Ada ibu nifas
Ibu mengkonsumsi tablet Fe
Ibu mengkonsumsi Vit A dosis tinggi
Jika Ibu mengalami penyulit / komplikasi :
Bendungan ASI
Kesulitan menyusui
Mastitis
Post partum blues
Depresi post partum
Infeksi alat genital / perineum
Perdarahan

Kontak dengan tenaga kesehatan ≥ 3 kali

Memberikan ASI Eksklusif sampai 6 bulan
Jika tidak memberikan ASI Eksklusif , alasannya:
Merasa ASI tidak cukup
 Merasa bayi tidak mau menyusu
ASI tidak keluar
Ibu sakit
Bayi sakit
Lainnya

DATA BALITA
Ada Balita
Imunisasi dasar ( BCG, Hb, Polio, DPT, Campak ) yang
diberikan pada anak :
Lengkap dan tepat waktu
Lengkap, tidak tepat waktu
Tidak lengkap
Tidak imunisasi
Alasan jika tidak imunisasi / imunisasi tidak tepat
waktu :
Anak sakit
Tidak tahu
Tidak perlu
Tidak ada biaya
Tidak ada kegiatan posyandu
Anak rutin dibawa ke Posyandu
Berat badan anak naik pada 2 kali timbangan terakhir
Status gizi anak pada timbangan bulan terakhir
Baik ( di area hijau )
Kurang ( dibawah area hijau )
Lebih ( diatas area hijau )
Anak pernah dilakukan deteksi perkembangan
Jika pernah Interpretasi hasil deteksi pada
pemeriksaan terakhir :
Baik
Meragukan
Perlu tindak lanjut

KELUARGA BERENCANA
Ada PUS
Jenis kontrasepsi yang digunakan :
Kontrasepsi mantap
IUD
Implan
Suntik
 Pil
Kondom
Tidak menggunakan alat / cara
alamiah

Keluhan yang dirasakan oleh akseptor ( tidak termasuk yang

tidak menggunakan alat / cara alamiah ) :
Peningkatan berat badan : ....orang
Flek pada wajah : ....orang
Perdarahan banyak : ....orang
Libido berkurang : ....orang
Spotting : ....orang

WUS usia 20 – 50 tahun ( belum menopause )

Ada WUS
Keluhan / penyakit yang dirasakan:
Perdarahan
Leukorea
Infeksi saluran kencing
Infeksi alat genital ( GO, Sifilis,
Herpes )
Tumor jinak / ganas pada alat
reproduksi
Tumor jinak / ganas di payudara
Melakukan Pap smear / IVA
Melakukan SADARI

Remaja 12 - 20 tahun ( belum menikah )

Ada remaja
Kegiatan yang dilakukan :
Masih Sekolah
Bekerja
Menganggur
Pendidikan kesehatan yang pernah diperoleh :
Bahaya merokok bagi kesehatan
HIV / AIDS
Bahaya seks bebas
Meningkatkan Kesehatan reproduksi
remaja
Remaja pria :
Merokok
Mengkonsumsi minuman beralkohol
Remaja perempuan :
Gangguan haid yang dirasakan ( khusus bagi yang
suda menstruasi ):
Haid tidak teratur
Dismenore
Darah haid banyak
Siklus haid memanjang
Kelainan / keluhan yang dirasakan :
Anemia
Keputihan
Khusus untuk yang mengalami keputihan:
Fisiologis
Patologis

LANSIA
Ada Lansia
Aktif mengikuti posyandu lansia
Penyakit yang diderita :
Jantung dan hipertensi : ....orang
Struk
Lainnya
Mengikuti / melakukan olah raga teratur