PERSAUDARAAN SETIA HATI TERATE

RAYON SMA N 1 BONDOWOSO - RANTING KOTA

CABANG BONDOWOSO
Sekretariat : Jalan Curahdami No. 1294, Badean, Kec. Bondowoso, Kab. Bondowoso Jawa Timur 68214
Email : pshtrayonsma1bondowoso@gmail.com Cp : 082338627794 - 081249787480

FORMULIR PENDAFTARAN

Salam persaudaraan,

Yang bertanda tangan dibawah ini, dengan ini mohon agar dapat diterima sebagai SISWA
Persaudaraan Setia Hati Terate (PSHT), dimana permohonan ini saya buat dengan sesungguhnya
dan dengan penuh rasa tanggung jawab serta tanpa suatu paksaan dari manapun, dan dengan ini pula
sekaligus menyatakan hal-hal sebagai berikut :

1. Akan patuh dan disiplin tehadap ketentuan AD/ART di PSHT.

2. Tidak Pernah menjadi anggota/simpatisan beladiri lain serta organisasi terlarang.
3. Tidak akan mempergunakan ajaran / teknik PSHT untuk hal-hal yang dilarang dan besifat
tidak baik. serta sanggup membagi waktu kegiatan, pekerjaan dan sekolah.
4. Telah mendapat persetujuan dari Orang tua/Wali (hanya berlaku bagi yang berusia dibawah 15
tahun)
5. Segala cidera atau kecelakaan yang dialami sewaktu mengikuti latihan/pertandingan
sepenuhnya merupakan beban saya pribadi.

Adapun data-data pribadi saya sebagai berikut :

1.Nama :................................................................................... ( L / P )

2.Tempat/Tgl lahir :...................................................................................

3.Alamat :...................................................................................

Telepon : ...............................

4.Agama :....................................

5.Pekerjaan/Sekolah :.......................................................................... Gol.Darah :A /B/AB/O

7.Nama Orangtua/Wali : ........................................................................................

10.Pernah belajar Beladiri lain : ..........................................................selama:........Tahun.

Demikian Permohonan ini saya buat untuk menjadi bahan pertimbangan.

Menyetujui Bondowoso, - - 2017

Orangtua/Wali Pemohon,

Materai
Pas Photo
6000
3x4 cm