PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG TIMUR

DINAS KESEHATAN Monitor kondisi pasien selama proses rujuk

UPTD PUSKESMAS SUKARAJA NUBAN Jam Data Tindakan Paraf
Jl. Raya Gedung Dalam – Kota Gajah Kode Pos 34154
Email :Pkm.skn123@gmail.com subyektif/Obyektif

SURAT RUJUKAN
No. Rujukan : 000/ /PKM SKN/ /2017

Kepada Rs : ......................................................................
Klinik : ......................................................................
Kota/Kabupaten : ......................................................................

Dengan hormat,
Bersama ini kami kirimkan pasien :
Nama :...............................................
Umur :...............................................
Alamat :...............................................
No Kartu BPJS :...............................................
Umum :...............................................
Diagnosa :...............................................
Prosedur/Terapi yang telah Diberikan :...............................................
................................................

Mohon penanganan lebih lanjut, atas kerjasamanya disampaikan terima kasih.

Sukaraja Nuban, 2017

Petugas

Petugas yang menerima Petugas yang mengirim

(...................................)
(............................) (.............................)