DEKLARASI KESEHATAN

(Pencegahan Penyebaran Covid-19)

Nama Lengkap *)
No KTP/SIM/NPK
Perusahaan/Instansi/Asal Daerah
Rencana Kunjungan (tanggal & jam)
Lokasi kunjungan **)
Keperluan
Pihak/Personal yang dituju

Note : *) bila merupakan Karyawan, harus mengisi NPK

**) Diisi alamat perumahan (bagi karyawan)
Beri tanda V di kolom “YA” / “TIDAK” sesuai kondisi calon tamu.
NO PERTANYAAN
1 Apakah satu minggu terakhir terdapat demam dengan suhu badan >38°C?
2 Apakah saat ini sedang batuk/pilek/nyeri tenggorokan?
3 Apakah saat ini sedang sesak nafas ?
4 Apakah dalam 14 hari terakhir memiliki riwayat berada dan atau melakukan perjalanan ke da
a.
b.

5 Apakah dalam 14 hari terakhir memiliki riwayat melakukan perjalanan menggunakan transpo
api/KRL, kapal penumpang dll) atau menggunakan fasilitas umum (terminal bus, bandara, st
daerah/wilayah terjangkit Covid 19?

6 Apakah rencana kunjungan akan menggunakan transportasi umum (bus, pesawat terbang, k
menggunakan fasilitas umum (terminal bus, bandara, stasiun kereta, pelabuhan dll) di daera

7 Apakah memilikit riwayat kontak/jabatan tangan, percakapan lama, berada dalam satu ruang
positif terinfeksi Covid 19?
8 Apakah memilikit riwayat kontak/jabatan tangan, percakapan lama, satu ruangan dengan or
orang yang diduga terinfeksi Covid 19?
Untuk Tamu/Pengunjung :
Rencana kunjungan akan
1. Poin 4a sama dengan "YA atau
2. Poin 7 sama dengan "YA atau
3. Poin 8 sama dengan "YA atau
4.     Poin 1,2,3,4 sama dengan “YA atau
4.     Poin 1,2,3,5 sama dengan “YA atau
5.     Poin 1,2,3,4,7,8 sama dengan “YA”

Verifikasi Pengukuran Suhu Badan di site

Pos Security/Satpam

Kesimpulan
(coret salah satu

Tindakan Selanjutnya : Diperintahkan : ISOLASI MANDIRI***) / WFH****) /ISOLASI TOT

(coret yg tdk perlu)
Tim Kesehatan Site
Tanggal periksa :
Nama pemeriksa :

Note : ***) Isolasi Mandiri, selama 14 hari

****) WFH_Work From Home
DEKLARASI KESEHATAN
Pencegahan Penyebaran Covid-19)

Nama Lengkap *) : RONI SETYAWAN

No KTP/SIM/NPK : 350 7272 2405 9300 003
Perusahaan/Instansi/Asal Daerah : PT BINA PERTIWI / PEK
Rencana Kunjungan (tanggal & jam) : 31 MARET 2020 & 08:0
okasi kunjungan **) :
Keperluan : PPM 2X GENSET KOM
Pihak/Personal yang dituju : BAPAK SUGENG (MAN

Note : *) bila merupakan Karyawan, harus mengisi NPK

**) Diisi alamat perumahan (bagi karyawan)
Beri tanda V di kolom “YA” / “TIDAK” sesuai kondisi calon tamu.
PERTANYAAN
Apakah satu minggu terakhir terdapat demam dengan suhu badan >38°C?
Apakah saat ini sedang batuk/pilek/nyeri tenggorokan?
Apakah saat ini sedang sesak nafas ?
Apakah dalam 14 hari terakhir memiliki riwayat berada dan atau melakukan perjalanan ke daerah/ wilayah terjan
Cina, Korea Selatan, Jepang, Singapura, Thailand, Perancis, Inggris, Amerika Serikat, Spanyol, Italia, Iran, Ma
Daerah Endemis (Indonesia) : * JABODETABEK
(diisi lebih 1 lebih baik) * Jawa Barat
* Jawa Tengah
* Jawa Timur
*Daerah Endimis merupakan daerah yg saat ini terjangkit Covid-19 * Bali
* Lainnya : _______________
Apakah dalam 14 hari terakhir memiliki riwayat melakukan perjalanan menggunakan transportasi umum (bus, pe
api/KRL, kapal penumpang dll) atau menggunakan fasilitas umum (terminal bus, bandara, stasiun kereta, pelabu
daerah/wilayah terjangkit Covid 19?

Apakah rencana kunjungan akan menggunakan transportasi umum (bus, pesawat terbang, kereta api/KRL, kapal
menggunakan fasilitas umum (terminal bus, bandara, stasiun kereta, pelabuhan dll) di daerah/wilayah terjangkit

Apakah memilikit riwayat kontak/jabatan tangan, percakapan lama, berada dalam satu ruangan dengan orang ya
positif terinfeksi Covid 19?
Apakah memilikit riwayat kontak/jabatan tangan, percakapan lama, satu ruangan dengan orang gejala flu : Batuk
orang yang diduga terinfeksi Covid 19?
Untuk Tamu/Pengunjung :
encana kunjungan akan ditolak apabila sekurang kurangnya :
Poin 4a sama dengan "YA atau
Poin 7 sama dengan "YA atau
Poin 8 sama dengan "YA atau
.     Poin 1,2,3,4 sama dengan “YA atau
.     Poin 1,2,3,5 sama dengan “YA atau
.     Poin 1,2,3,4,7,8 sama dengan “YA”

Verifikasi Pengukuran Suhu Badan di site

os Security/Satpam

°C

Kesimpulan: Kunjungan DITERIMA / DITOLAK

coret salah satu)

indakan Selanjutnya : Diperintahkan : ISOLASI MANDIRI***) / WFH****) /ISOLASI TOTAL

coret yg tdk perlu)
im Kesehatan Site
anggal periksa :
Nama pemeriksa :

ote : ***) Isolasi Mandiri, selama 14 hari

Isolasi Mandiri :
****) WFH_Work From Home
a. Dilakukan di rumah sendiri
b. Membatasi berinteraksi dengan orang sekitar,
c. Tidak melakukan kontak fisik dengan orang sekitar
d. Menjaga kesehatan pribadi, bila ada gangguan kesehatan hubungi Dokter/Tim Keseh
e. Melakukan Social Distancing Measure dgn ODP
f. Melakukan Prilaku PHBS : biasakan Cuci Tangan,
pemenuhan asupan gizi
 Form.04/covid19-SOS-1-AAL

No. : /Covid19-SOS-1/DK

RONI SETYAWAN
350 7272 2405 9300 003
PT BINA PERTIWI / PEKANBARU
31 MARET 2020 & 08:00

PPM 2X GENSET KOMATSU EGS630-

BAPAK SUGENG (MANAGER PABRIK SAL 1)

YA TIDAK
V
V
V
e daerah/ wilayah terjangkit Covid 19?
Spanyol, Italia, Iran, Malaysia, Philipina V
JABODETABEK V
Jawa Barat V
Jawa Tengah V
Jawa Timur V
Bali V
Lainnya : __________________________________ V
sportasi umum (bus, pesawat terbang, kereta
, stasiun kereta, pelabuhan dll) di V

g, kereta api/KRL, kapal penumpang dll) atau

erah/wilayah terjangkit Covid 19? V

angan dengan orang yang sudah dinyatakan

V

orang gejala flu : Batuk, Demam, Pilek atau

V
 Nama & Tanda Tangan

(RONI SETYAWAN)

Polibun/Tim Medis

°C

Tanda tangan pemeriksa:

n hubungi Dokter/Tim Kesehatan