Askep Halu Rekha
Askep Halu Rekha
I. IDENTITAS KLIEN
Inisial : Ny Z Tanggal Pengkajian : 24 Maret 2015
Umur : 45 tahun RM No. : 088406
Informan : Perawat
Aniaya seksual
Penolakan
Tindakan kriminal
Jelaskan No. 1, 2, 3 : - Pasien mengatakan tidak pernah mengalami penganiayaan tetapi klien sebagai pelaku
penganiayaan , klien sering marah-marah,gelisah dan membahayakan orang lain
√
4. Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa Ya Tidak
sangat baik.
1
Form.kep.jiwa erp 2015
Masalah Keperawatan : -
2
Form.kep.jiwa erp 2015
5. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan : Klien mengatakan pernah gagal dalam pekerjaannya, klien mengatakan pernah
dibohongi oleh temannya dan mengalami kesulitan dalam pekerjaannya. Klien merasa sedih dan kecewa, klien merasa malu karena
pernah gagal
IV. FISIK
1. Tanda vital : TD : 120/90mmHg N : 76x/menit S : 36.5 P : 20x/menit
2. Ukur : TB : 162 cm BB : 54 kg
Jelaskan : Keadaan fisik pasien yang meliputi tekanan darah , nadi , suhu , pernafasan , tinggi badan , berat
badan masih dalam keadaan normal
Masalah keperawatan : -
V. PSIKOSOSIAL
1. Genogram
pasien
3
Form.kep.jiwa erp 2015
2. Konsep diri
a Gambaran diri : Pasien mengatakan menyukai semua bagian tubuhnya, saat ditanya bagian tubuh yang paling disukai
adalah tangannya.
b. Identitas : Pasien dapat menyebutkan identitas dirinya ( nama , alamat ,hobi ,) pasien mengatakan setiap harinya
sebagai ibu rumah tangga yang mengasuh kedua anaknya. Pasien suka dengan statusnya sebagai seorang wanita.
c. Peran : Sebelum sakit , dirumah pasien mempunyai tanggung jawab sebagai ibu rumah tangga . pasien dapat
melakukan pekerjaannya sendiri , tapi setelah dirawat rumah sakit jiwa pasien tidak dapat melakukan aktivitas seperti dirumah.
d. Ideal diri : Pasien mengatakan ingin segera pulang dan berkumpul dengan keluarga seperti dulu. Pasien juga
mengatakan ingin segera sembuh dan tidak ingin lagi mendengar suatu suara atau bisikan – bisikan
e. Harga diri : Pasien mengatakan merasa percaya diri dengan dirinya . pasien juga mengatakan ia mampu mengasuh
anaknya dengan baik. Dan mampu melakukan pekerjaan rumah tangga dengan baik. Pasien mengatakan tidak ada gangguan
dengan harga dirinya
Masalah Keperawatan : -
3. Hubungan Sosial
a. Orang yang berarti : Pasien mengatakan sebelum ia sakit , ia sangat dekat dengan suami dan anak – anaknya , namun
setelah sakit ia tidak dapat berdekatan dengan suami dan anaknya .
b. Peran serta dalam kegiatan kelompok / masyarakat : Sebelum dirawat di rumah sakit jiwa , pasieng mengatakan sering bergaul
dengan ibu-ibu sekitar rumahnya , namun setelah dirawat di rumah sakit jiwa , pasien tidak mau bergaul dengan pasien lainnya ,
karena alasannya malu dengan kondisinya, pasien tampak mengurung diri di kamar dan menarik diri , tatapan mata tajam seolah
khawatir ada orang yang mengganggunya.
c. Hambatan dalam berbuhungan dengan orang Lain : Pasien mengatakan merasa kehilangan suami dan kedua anaknya yang
menjadikan ia tidak mau bergaul dengan orang lain.
4. Spiritual
a. Nilai dan keyakinan : Pasien mengatakan sebelum sakit ia rajin sholat 5 waktu dan sering mengikuti pengajian di kampungnya ,
dan ia juga yakin bahwa dirinya akan sembuh dan segera pulang.
b. Kegiatan ibadah : Pasien mengatakan sebelum sakit ia rajin sholat 5 waktu dan sering mengikuti pengajian di kampungnya ,
namun setelah dirawat di rumah sakit jiwa, pasien tidak dapat melakukan sholat dan pengajian dikarenakan ia melalukan ibadah
yang tidak wajar dan selalu memohom ampunan dari dewa.
4
Form.kep.jiwa erp 2015
1. Penampilan
2. Pembicaraan
3. Aktivitas Motorik:
Jelaskan : Pasien tampak mau melakukan aktivitas sehari –hari di rumah sakit jiwa secara mandiri, saat berinteraksi pasien tampak
menggerak-gerakan tangannya, tangan pasien tampak seperti mengepal
Masalah Keperawatan : Resiko mencederai diri sendiri, orang lain dan lingkungan
4. Alam perasaaan
Jelaskan : Pasien mengatakan masih mendengar suara – suara bisikan yang mengganggunya, pasien mengatakan terkadang merasa
sedih dengan keadaanya sekarang yang tidak bisa berkumpul dengan keluarga seperti dahulu.
Masalah Keperawatan : Klien mengatakan sedih karena tidak dapat berkumpul dengan keluarganya.
5. Afek
Jelaskan : Saat wawancara dengan klien,pasien terkesan dingin , acuh tak acuh, tatapan mata curiga, respon pasien tidak stabil ,
pasien tidak tenang saat dilakukan interaksi.
Masalah Keperawatan : Klien memilik masalah keperawatan pada afek ( perasaan yang tidak bisa di kontrol serta
dikuasai oleh pikiran )
7. Persepsi
5
Form.kep.jiwa erp 2015
Pengecapan Penghidu
Jelaskan : Pasien mengatakan setiap malam ia sering mendengar bisikan suara – suara yang dikatakan oleh dewanya, sehingga ia
tidak bisa tidur, respon pasien untuk mengontrol halusinasinya tersebut dengan cara berkeluyuran dan bicara sendiri.
Masalah Keperawatan : Halusinasi pendengaran
6
Form.kep.jiwa erp 2015
8. Proses Pikir
Jelaskan : Perkataan pasien tidak dimengerti oleh perawat, karena pasien menjawab dengan berbelit- belit.
Masalah Keperawatan : Gangguan proses pikir
9. Isi Pikir
Waham
Jelaskan : Pasien mengatakan ada yang mengendalikan pikirannya yaitu bisikan – bisikan dari dewanya, sebagai syarat untuk
masuk surga, sehingga pasien memiliki pikiran yang aneh-aneh, akibatnya ia mau membunuh suaminya
Masalah Keperawatan : Gangguan proses pikir
Disorientasi
Jelaskan : Klien menyadari bahwa dirinya berada di rumah sakit jiwa , pasien mampu mengingat nama temannya di rumah sakit
jiwa yang sudah diajak berkenalan pada saat orientasi.
Masalah Keperawatan : -
11. Memori
Gangguan daya ingat jangka panjang gangguan daya ingat jangka pendek
Jelaskan : Untuk memori pasien dapat menjawab dengan baik dan tidak ada gangguan ingatan dalam jangka panjang maupun
pendek saat ini.
- Jangka panjang : Pasien mengatakan lahir tahun 1980
- Jangka pendek : Pasien mengatakan yang membawa kerumah sakit adalah suaminya
- Jangka saat ini : Pasien masih ingat tadi pagi makan dengan nasi dan sayur.
Masalah Keperawatan : -
7
Form.kep.jiwa erp 2015
Jelaskan : Klien mampu melakukan penilaian, ketika ditanya klien memilih makan dulu atau mandi, klien memilih untuk makan
dulu baru mandi.
Masalah Keperawatan : -
8
Form.kep.jiwa erp 2015
Jelaskan : Pasien menyadari bahwa dirinya sakit dan dibawa ke rumah sakit jiwa.
Pasien mengatakan pasien sudah sembuh dan ingin segera pulang.
Masalah Keperawatan : -
1. Makan
2. BAB/BAK
Jelaskan : Pasien dapat menghabiskan 1porsi makanan yang telah disiapkan oleh perawat dan makan dengan mandiri
Masalah Keperawatan : -
4. Berpakaian/berhias
Kegiatan sebelum / sesudah tidur : Pada saat melakukan pengkajian klien mengatakan tidur siang
Dari jam 12.30 s/d 17.30 dan tidur malam dari jam 20.30 s/d 05.30, dan klien tidak lupa yang dilakukan sebelum dan sesudah tidur
6. Penggunaan obat
7. Pemeliharaan Kesehatan
Belanja √ Ya tidak
Transportasi Ya tidak
√
Lain-lain √ Ya tidak
Jelaskan : Klien mengatakan sudah paham apa yang harus dilakukan nanti setelah keluar dari rumah sakit jiwa.
Masalah Keperawatan : -
Adaptif Maladaptif
Lainnya lainnya
10
Form.kep.jiwa erp 2015
Koping obat-obatan
Lainnya
Masalah Keperawatan : -
NO DATA MASALAH
1. DS : Klien mengatakan sering mendengar suara-suara dan Gangguan persepsi sensori halusinasi
bisikan dari dewanya sebagai syarat untuk masuk surga pendengaran
DO : Klien tampak gelisah
Saat interaksi klien kadang ketawa sendiri, kadang bicara
sendiri dan sering mondar- mandir
2 DS : Klien mengatakan tidak mau bergaul dengan pasien Isolasi sosial : Menarik diri
lain,karena malu dengan kondisinya.
DO : Klien tampak menarik diri
3 DS : Klien mengatakan kadang saat mendengar suara atau Resiko mencederai diri, orang lain dan
bisikan lingkungan sekitar.
Dari dewanya, klien langsung ingin membunuh suaminya.
DO : klien tampak marah- marah dan berteriak-teriak,
tangan klien kadang tampak mengepal dan ingin
membunuhnya.
Pohon Masalah
11
Form.kep.jiwa erp 2015
Diagnosa Keperawatan
1. Perubahan persepsi sensori : Halusinasi pendengaran berhubungan dengan menarik diri
2. Isolasi sosial : Menarik diri berhubungan dengan harga diri rendah
3. Resiko perilaku kekerasaan : Mencederai diri sendiri, orang lain dan lingkungan
berhubungan dengan halusinasi pendengaran
12
Form.kep.jiwa erp 2015
No Perencanaan
Tgl Dx Keperawatan
Dx Tujuan Kriteria Evaluasi Intervensi
Gangguan sensori TUM:
persepsi halusinasi Klien dapat 1. Setelah 3x4 jam interaksi, klien 1. Bina hubungan saling percaya dengan meng-
( lihat/ mengontrol menunjukkan tanda-tanda gunakan prinsip komunikasi terapeutik :
dengar/peraba/pengecap halusinasi yang percaya kepada perawat: Sapa klien dengan ramah baik verbal
) dialaminya 1. Ekpresi wajah bersahabat maupun non verbal.
2. Menunjukkan rasa senang Perkenalkan nama, nama panggilan dan
TUK: 3. Ada kontak mata tujuan perawat berkenalan
1. Klien dapat 4. Mau berjabat tangan Tanyakan nama lengkap dan nama
membina 5. Mau menyebutkan nama panggilan yang disukai klien.
hubungan saling 6. Mau menjawab salam Jelaskan tujuan pertemuan.
percaya dengan 7. Bersedia mengungkapkan Jujur dan menepati janji.
perawat. masalah yang dihadapi Tunjukan sikap empati dan menerima
klien apa adanya.
Beri perhatian dan perhatikan kebutuhan
dasar klien.
2. Klien dapat 2. Setelah 3x4 jam interaksi klien 2.1. Adakan kontak sering dan singkat secara
mengenal menyebutkan: bertahap
halusinasinya 1. Isi 2.2 Observasi tingkah laku klien terkait dengan
2. Waktu halusinasinya ( lihat/dengar/peraba/pengecap) ,
3. Frekuensi jika menemukan klien yang sedang
4. Situasi dan kondisiyang berhalusinasi
menimbulkan halusinasi 1. Tanyakan apakah klien mengalami sesuatu
( halusinasi dengar/lihat/peraba/pengecap)
2. Jika klien menjawab ya, tanyakan apa yang
sedang dialaminya
3. Katakan bahwa perawat percaya klien
mengalami hal tersebut, namun perawat
sendiri tidak mengalaminya ( dengan nada
bersahabat tanpa menuduh atau
menghakimi)
13
Form.kep.jiwa erp 2015
TUK 4: 4.1 Setelah dilakukan 3x4 jam 4.1 Buat kontrak dengan keluarga untuk pertemuan
Klien dapat dukungan interaksi pertemuan keluarga, ( waktu,tempat dan topik)
dari keluarga keluarga dapat menyatakan
dalam mengontrol setuju untuk mengikuti pertemuan 4.2 Diskusikan dengan keluarga ( pada saat
halusinasinya dengan perawat pertemuan keluarga/kunjungan rumah)
1. Pengertian Halusinasi
4.2 Setelah dilakukan 3x4 jam 2. Tanda dan gejala halusinasi
interaksi keluarga dapat 3. Proses terjadinya halusinasi
menyebutkan pengertian, tanda 4. Cara yang dapat dilakukan klien dan
dan gejala, proses terjadinya keluarga untuk memutus halusinasi
halusinasi dan tindakan untuk 5. Obat-obatan halusinasi
mengendalikan halusinasi 6. Cara merawat anggota keluarga yang
halusinasi di rumah ( beri kegiatan,jangan
biarkan sendiri, makan bersama, berpergian
bersama, memantau obat-obatan dan
pemberiannya untuk mengatasi halusinasi
15
Form.kep.jiwa erp 2015
TUK 5 : 1.2 Setelah dilakukan 3x4 jam 5.1 Diskusikan dengan klien tentang manfaat dan
Klien dapat interaksi klien dapat kerugian tidak minum obat, nama, warna,
memanfaatkan menyebutkan : dosis, cara, efek terapi dan efek samping
obat dengan baik 1. Manfaat minum obat penggunaan obat
2. Kerugian tidak minum obat
3. Nama,warna,dosis,efek 5.2 Pantau klien saat penggunaan obat
samping obat
5.3 Beri pujian jika klien menggunakan obat dengan
4.2 Setelah 3x4 jam interaksi klien benar
mendemontrasikan penggunaan obat
dengan benar 5.4 Diskusikan akibat berhenti minum obat tanpa
konsultasi dengan dokter
4.3 Setelah 3x4 jam interaksi klien
dapat menyebutkan akibat berhenti 5.5 Anjurkan klien untuk konsultasi kepada
minum obat tanpa konsultasi dokter dokter/perawat jika terjadi hal-hal yang tidak
di inginkan
Isolasi sosial TUM : Klien dapat 1. Setelah 3x4 jam interaksi klien 1.1 Bina hubungan saling percaya dengan :
berinteraksi menunjukkan tanda – tanda Beri salam setiap berinteraksi
dengan orang lain percaya kepada perawat: Perkenalkan nama, nama panggilan
Wajah cerah dan tersenyum perawat, dan tujuan perawat berkenalan
TUK: Mau berkenalan Tanyakan dan panggil nama kesukaan klien
1. Klien dapat Ada kontak mata Tunjukkan sikap jujur dan menepati janji
membina Bersedia menceritakan setiap kali berinteraksi
hubungan perasaan Tanyakan perasaan klien dan masalah yang
saling Bersedia mengungkapkan dihadapi klien
percaya masalahnya Buat kontrak interaksi yang jelas
Dengarkan dengan penuh perhatian
ekspresi perasaan klien
3. Klien 1. Setelah dilakukan 3x4 jam 3.1 Tanyakan pada klien tentang :
mampu interaksi dengan klien dapat Manfaat hubungan sosial
menyebutka menyebutkan keuntungan Kerugian menarik diri
n berhubungan sosial, misalnya Cara merawat menarik diri
keuntungan
berhubungan banyak teman
3.2 Diskusikan bersama klien tentang manfaat
sosial dan tidak kesepian berhubungan sosial dan kerugian menarik diri
kerugian
menarik diri. bisa diskusi
3.3 Beri pujian terhadap kemampuan klien
saling menolong, mengungkapkan perasaannya
dan kerugian menarik diri, misalnya:
sendiri
kesepian
tidak bisa diskusi
4. Klien dapat 1. Setelah dilakukan 3x4 jam 4.1 Observasi perilaku klien saat berhubungan
melaksanaka interaksi klien dapat melaksanakan sosial
n hubungan hubungan sosial secara bertahap
sosial secara dengan: 4.2 Beri motivasi dan bantu klien untuk
17
Form.kep.jiwa erp 2015
18
Form.kep.jiwa erp 2015
7. Klien dapat 1. Setelah dilakukan 3x4 jam 7.1 Diskusikan dengan klien tentang manfaat dan
memanfaatk interaksi klien menyebutkan; kerugian tidak minum obat, nama, warna, dosis,
obat dengan cara, efek, terapi dan efek samping penggunaan obat
• Manfaat minum obat
baik.
• Kerugian tidak minum obat 7.2 Pantau klien saat penggunaan obat
• Nama,warna,dosis, efek
7.3 Beri pujian jika klien menggunakan obat
terapi dan efek samping obat
dengan benar
19
Form.kep.jiwa erp 2015
20
Form.kep.jiwa erp 2015
O:
- Klien tampak
gelisah
- Kontak mata
Kurang
21
Form.kep.jiwa erp 2015
- Bicara kurang
jelas
- Klien mau
diajak
komunikasi
- Klien tampak
mempraktikan
cara
mengontrol
halusinasinya
secara mandiri
A:
Masalah
teratasi
sebagian
P:
Intervensi
dilanjutkan
(1-4)
- Klien tampak
menarik diri
- Tatapan mata
tajam seolah
khawatir ada
orang yang
mengganggun
ya
- Klien
berbicara
tidak jelas
dan berbelit-
belit
- Kontak mata
menurun
A:
Masalah
23
Form.kep.jiwa erp 2015
belum teratasi
P:
Intervensi
dilanjutkan
(1-5)
- Klien
mengatakan
menyesal
karena mau
membunuh
suaminya
- Klien
24
Form.kep.jiwa erp 2015
mengatakan
paham cara
mengontrol
perilaku
kekerasaan
dengan cara
verbal/non
verbal maupun
spiritual
seperti yang
diajarkan
perawat
O:
- Klien tampak
lebih tenang
- Tatapan mata
lembut
- Klien tampak
berlatih cara
mengontrol
perilaku
kekerasaan
yang telah
diajarkan
A:
Masalah
teratasi
P:
Intervensi
25
Form.kep.jiwa erp 2015
dihentikan
26
Form.kep.jiwa erp 2015
27