MANAJEMEN JALAN NAFAS YANG SULIT

UNTUK AHLI ANESTESI

ABSTRAK
Artikel ini mengulas pertimbangan utama saat menangani pasien dengan kesulitan
jalan napas. Jalan nafas yang sulit dapat diantisipasi dari preassessment yang
memberikan waktu untuk investigasi dan persiapan. Selain itu, kesulitan jalan napas
yang tidak terduga dapat muncul dalam situasi darurat, atau secara tidak terduga
selama anestesi rutin. Teknik manajemen jalan nafas utama didiskusikan dengan
penjelasan tentang kelebihan dan keterbatasannya. Pedoman saat ini disertakan yang
menunjukkan bagaimana teknik digabungkan ke dalam strategi keseluruhan dengan
rencana A – D ketika kegagalan terjadi. Sangat penting untuk mengembangkan
algoritme seperti itu pada waktu yang tepat untuk mencegah timbulnya hipoksia.

Berapa banyak waktu yang tersedia untuk mengamankan jalan napas? Mengenai
rencana pengelolaan:
Pada tingkat saluran pernapasan manakah jalan napas terganggu?

Bagaimana jalan nafas dapat diakses (oral, nasal, transtracheal rute)?

Akankah saya bisa

Sebuah. Ventilasi masker?
Lakukan laringoskopi?
Gunakan alat saluran napas supraglotis?
Intubasi trakea?
Lakukan akses leher depan (rute
transtrakea)?
Haruskah intubasi dilakukan dalam

SEBUAH
ventilasi, intubasi atau keduanya
(Apfelbaum et al, 2013). Untungnya,
morbiditas serius akibat komplikasi jalan
napas jarang terjadi. Di Inggris Raya,
keadaan sadar?
Bagaimana situasi bisa memburuk?
Apakah ada risiko aspirasi yang
signifikan?

432 British Journal of Hospital Medicine, Agustus 2019, Vol 80, No 8

Diunduh dari magonlinelibrary.com oleh 128.243.044.244 pada 25 Agustus 2019.

 Bagaimana jalan nafas berperilaku pada Penilaian pra operasi yang menyeluruh
saat ekstubasi? akan menentukan kebutuhan untuk
insiden kematian terkait saluran napas dan otak kesulitan jalan napbasntbuiasna
lmebeilhiblaatnkjaunt, mpearsaklaetraynaknhgussuulsit atau teknik saluran napas
tingkat lanjut.
kerusakan dilaporkan 7 per juta anestesi termasuk (Crawley dan Dalton, 2015;
umum (Cook et al, 2011b). Mengantisipasi Aintree Difficult Airway Management
kesulitan jalan napas merupakan Course, 2018):
keterampilan penting dari ahli anestesi. Mengenai urgensi:
Setelah risiko diidentifikasi, sebuah rencana 1. Seberapa parah gangguan jalan
harus dibuat untuk mengamankan jalan napas?
nafas dengan cara yang paling aman, sebagai
bagian dari strategi keseluruhan untuk
mempertahankan atau mengamankan jalan

© 2019 MA Healthcare Ltd

nafas jika terjadi kegagalan. Jika suatu
metode gagal, harus ada transisi yang mulus
ke tahap berikutnya pada titik yang
ditentukan dengan jelas.
Artikel ini membahas teknik jalan napas
yang tersedia bagi ahli anestesi dan
perannya saat merencanakan dan mengelola
jalan napas yang sulit.
Seseorang harus menyadari perbedaan
dalam penatalaksanaan antisipasi (prosedur
terencana) dan kesulitan jalan napas yang
tidak terduga (tidak terencana dan biasanya
lebih membutuhkan waktu).

Presentasi
Saat mendekati kesulitan jalan napas yang
diantisipasi, beberapa pertanyaan berguna

432 British Journal of Hospital Medicine, Agustus 2019, Vol 80, No 8

Diunduh dari magonlinelibrary.com oleh 128.243.044.244 pada 25 Agustus 2019.

 Mungkin penting untuk melibatkan ahli diameternya. Perkembangan gejala
bedah telinga, hidung dan tenggorokan. penting saat mempertimbangkan
urgensi intervensi. Pasien ekstrem
Tinjauan gejala dapat menunjukkan tingkat dengan hipoksia terkait memerlukan
dan keparahan obstruksi jalan napas, intervensi jalan napas kritis waktu yang
meskipun tidak setiap pasien dengan menghalangi penyelidikan ekstensif.
kesulitan jalan napas menunjukkan gejala Tim dan peralatan yang paling tepat
( Tabel 1). harus dikumpulkan di lokasi yang
Obstruksi paling sering terjadi pada tingkat paling sesuai. Teater adalah lingkungan
laring. Pasien yang terbaik untuk mengelola jalan napas
bergejala parah mungkin mengalami yang sulit, tetapi harus ada penilaian
peningkatan toleransi olahraga, ortopnea, tentang apakah lebih aman untuk
dan disfagia. Stridor biasanya menunjukkan membawa sumber daya kepada pasien
penyempitan lumen lebih dari 50% dari atau melakukan transfer.

Dr J Hews , Panitera Spesialis, Departemen Anestesi, NHS Foundation

Trust Guy's & St Thomas, London SE1 9RT

Dr K El-Boghdadly , Konsultan Ahli Anestesi, Departemen Anestesi, NHS

Foundation Trust Guy's & St Thomas, London

Dr I Ahmad , Konsultan Ahli Anestesi, Departemen Anestesi, NHS Tabel 1. Situs vs gejala
Foundation Trust Guy's & St Thomas, London .
Situs Gejala
Korespondensi dengan: Dr J Hews ( hewsie33@gmail.com )
Orofaring Mendengkur, suara gemericik

Dasar lidah atau epiglotis Disfagia, air liur, stridor

Celah suara Stridor, paroksismal nokturnal

sesak, perubahan suara

Batang tenggorok Stridor ekspirasi

Dari Lynch dan Crawley (2018)

432 British Journal of Hospital Medicine, Agustus 2019, Vol 80, No 8

Diunduh dari magonlinelibrary.com oleh 128.243.044.244 pada 25 Agustus 2019.

 Fokus pada Jalan Nafas yang Sulit

Sebaliknya, penyakit yang berkembang Keterlibatan tulang rawan dapat

lambat mungkin dapat dikompensasikan mengganggu integritas struktural jalan
dengan baik karena memberikan waktu untuk napas. Trakeomalasia adalah kolaps
perencanaan. dinamis jalan napas, terutama dengan
Jika ada di leher, itu harus diperiksa untuk: peningkatan aliran udara, dan mungkin
Konsistensi menjadi masalah pada periode pasca
Mobilitas operasi.
Deviasi trakea Kedekatan dengan pembuluh darah
Ekstensi retrosternal. menimbulkan risiko perdarahan.
Massa yang keras dan tetap cenderung Pertumbuhan lebih lanjut atau
mewakili kanker. Selain itu, mungkin sulit perubahan dalam presentasi klinis
untuk melakukan intubasi dengan anatomi harus dicatat sejak penilaian terakhir,
yang terdistorsi. Sebaliknya, massa jaringan termasuk dampaknya pada jalan napas.
lunak jinak sering menampung tabung trakea Perawatan sebelumnya seperti
yang lebih besar dari diameter awal lumen. pembedahan atau radioterapi juga
Perpanjangan retrosternal dapat harus diidentifikasi karena dapat
menyebabkan akses yang sulit melalui rute mempengaruhi ventilasi dan intubasi
transtrakea. Sternotomi mungkin diperlukan masker yang sulit.
untuk akses bedah.
Untuk infeksi, luas dan lokasi
Massa dapat mempengaruhi struktur pembengkakan membantu
sekitarnya dengan cara berikut: mengidentifikasi tingkat gangguan
Invasi intraluminal kanker dapat saluran napas. Pelacakan melalui
menyebabkan kesulitan untuk melewati bidang fasia dapat mempengaruhi
selang trakea jalan napas di setiap atau semua
Kerusakan saraf laring berulang tingkat saluran pernapasan bagian atas.
menyebabkan kelumpuhan pita suara Trismus harus dicari, di mana
keterlibatan sendi temporomandibular

434 British Journal of Hospital Medicine, Agustus 2019, Vol 80, No 8

Diunduh dari magonlinelibrary.com oleh 128.243.044.244 pada 25 Agustus 2019.

 menyebabkan kejang otot yang menyakitkan Namun, jalan napas mudah
yang mencegah pembukaan mulut. Ini juga sebelumnya dalam konteks patologi
bisa terjadi dengan trauma. Meskipun trismus kepala dan leher tidak dapat
yang nyeri sering mereda setelah induksi diandalkan untuk memprediksi kondisi
anestesi dan relaksasi otot, pembukaan mulut serupa selanjutnya. The Difficult
yang lebih baik tidak dapat diandalkan. Airway Society juga mengatur
Strategi manajemen jalan nafas harus database pasien jalan napas yang sulit
memperhitungkan hal ini. kepada siapa mereka mengeluarkan
kartu peringatan jalan napas
(Ponnusamy et al, 2018). Jika jalan
Beberapa poin penting lebih lanjut dari napas yang sulit diantisipasi maka
Proyek Audit Nasional ke-4 untuk komplikasi bentuk alternatif anestesi harus
saluran napas utama di Inggris (Cook et al, dipertimbangkan jika sesuai, misalnya
2011b) melaporkan bahwa 40% insiden teknik regional.
saluran napas dikaitkan dengan penyakit akut
atau kronis pada kepala, leher, atau trakea.
Obstruksi jalan nafas ditemukan pada sekitar Investigasi
70% kasus. Obesitas dua kali lebih mungkin Jika ada waktu untuk penyelidikan, ini
terjadi dengan kejadian buruk pada saluran dapat menambah informasi yang
napas, terutama obesitas yang tidak sehat. berharga.

Computed tomography atau magnetic

resonance imaging

Computed tomography atau magnetic

resonance imaging menentukan
luasnya lesi dan mengukur diameter
jalan napas pada titik kritis. Dalam
computed tomography darurat
biasanya digunakan karena lebih cepat
dan karenanya kurang berbahaya bagi

434 British Journal of Hospital Medicine, Agustus 2019, Vol 80, No 8

Diunduh dari magonlinelibrary.com oleh 128.243.044.244 pada 25 Agustus 2019.

 pasien dengan gangguan jalan napas untuk untuk membantu merencanakan akses
berbaring rata di pemindai. Pencitraan depan leher (Kristensen et al, 2016).
resonansi magnetik mungkin tersedia dalam
situasi elektif dan biasanya lebih baik dalam
pencitraan jaringan lunak. Selain itu, tersedia Teknik untuk mengelola jalan nafas
perangkat lunak yang dapat membuat yang sulit
pencitraan tomografi terkomputasi menjadi Tidak ada konsensus khusus untuk
endoskopi virtual tiga dimensi (El-Boghdadly pengelolaan jalan napas yang sulit
et al, 2017a). diantisipasi, karena keterampilan dan
pengalaman dengan teknik jalan napas
yang berbeda bervariasi di antara ahli
anestesi (Cook et al, 2011a). Jalan
Bangun nasendoskopi fleksibel nafas definitif adalah pipa trakea
Biasanya dilakukan di klinik rawat jalan dengan manset yang digelembungkan
telinga, hidung dan tenggorokan, di trakea. Hal ini memungkinkan
nasendoskopi fleksibel terjaga memiliki kontrol tekanan ventilasi, pertukaran
manfaat tambahan untuk menunjukkan gas dan perlindungan dari aspirasi
perubahan dinamis yang terjadi di jalan napas paru. Namun, tidak selalu perlu untuk
dengan pernapasan. mengamankan jalan nafas pada
ketinggian trakea dan menggunakan
alat saluran nafas supraglottic, atau
USG bahkan ventilasi sungkup muka,
Pemindaian ultrasonografi leher dapat mungkin sesuai tergantung pada sifat
menemukan posisi membran krikotiroid atau pembedahan dan karakteristik pasien.
ruang di antara cincin tulang rawan trakea

Penilaian jalan nafas rutin: kepala dan leher yang ada bersamaan.
temuan sugestif jalan napas yang sulit Selama penilaian, mengakses grafik
Penilaian jalan nafas standar (dijelaskan di anestesi sebelumnya memberikan
tempat lain) dilakukan untuk setiap penilaian sumber informasi yang baik jika jalan
awal anestesi karena jalan nafas yang sulit napas yang sulit ditemui.
mungkin ada dengan atau tanpa patologi

434 British Journal of Hospital Medicine, Agustus 2019, Vol 80, No 8

Diunduh dari magonlinelibrary.com oleh 128.243.044.244 pada 25 Agustus 2019.

 Ventilasi masker wajah
Ventilasi masker wajah merupakan keahlian

© 2019 MA Healthcare Ltd

yang tidak boleh dianggap remeh. Jika ada
kesulitan dalam mengatur jalan nafas dengan
menggunakan teknik lain, ventilasi sungkup
muka adalah penyelamatan untuk
mempertahankan oksigenasi. Ventilasi
sungkup muka adalah teknik yang biasa
digunakan untuk induksi anestesi.

434 British Journal of Hospital Medicine, Agustus 2019, Vol 80, No 8

Diunduh dari magonlinelibrary.com oleh 128.243.044.244 pada 25 Agustus 2019.

 Fokus pada Jalan Nafas yang Sulit

Sebuah intubasi. Ketika bperangkat saluran napas supraglotis dimasukkan, kecukupan

ventilasi harus dinilai untuk memastikannya terpasang dengan baik. Perubahan
ukuran atau jenis dapat memperbaiki kondisi.

jalan napas meningkatkan patensi

c
d atau nasofaring berongga juga dapat
Gambar 1. Sebuah. LMA laryngeal mask
Classic (Teleflex Medical, Morrisville, NC,
USA).
Masker laring ProSeal LMA (Teleflex
Medical, Morrisville, NC, USA).
LMA laryngeal mask Supreme (Teleflex
Medical, Morrisville, NC, USA).
i-gel (Intersurgical, Wokingham, Inggris).
Dari Kwanten dan Madhivathanan (2018).
Penurunan kesadaran, baik dari anestesi atau
penyakit kritis, mengurangi tonus otot di
saluran napas bagian atas yang dapat
menyebabkan obstruksi jalan napas. Manuver antara napas. Ini sangat berguna
dengan menerapkan kemiringan dagu
dan dorong rahang. Tabung orofaring
dimasukkan untuk patensi jalan napas
dan untuk membantu ventilasi
sungkup muka. Teknik masker dua
atau bahkan empat tangan dapat
membantu ventilasi jika menjadi
sulit. Jika gangguan jalan napas
sudah parah untuk memulai, mungkin
ada sedikit cadangan untuk gangguan
lebih lanjut selama induksi anestesi.
Selain jenis sirkuit pernapasan
anestesi yang biasa digunakan dengan
ventilasi sungkup muka, kantong
yang dapat menggembungkan sendiri,
misalnya kantong Ambu, memiliki
keuntungan bahwa tidak diperlukan
aliran gas untuk mengembang
kembali kantong penampung di

Diunduh dari magonlinelibrary.com oleh 128.243.044.244 pada 25 Agustus 2019.

untuk menyediakan ventilasi dalam keadaan digunakan untuk manajemen lini
darurat di luar teater. pertama jalan napas yang sulit, tetapi
dapat menjadi rencana penyelamatan
Risiko refluks lambung harus yang tepat untuk ventilasi sungkup
dipertimbangkan dengan ventilasi sungkup muka yang sulit atau
muka karena glotis terbuka. Pasien yang tidak
sadar berisiko mengalami aspirasi paru
karena refleks jalan napas terhalang. Jika ada
risiko refluks yang signifikan, induksi urutan
cepat dilakukan dengan penerapan tekanan
krikoid, atau intubasi dilakukan dalam
keadaan sadar.

Perangkat jalan napas supraglottic

Ini adalah alat masker saluran napas yang
dimasukkan melalui orofaring yang berada di
atas pita suara di laring. Perangkat generasi
kedua sekarang secara rutin digunakan yang
didefinisikan oleh:

Blok gigitan integral

Peningkatan keamanan aspirasi lambung
Tekanan kebocoran orofaring yang lebih
tinggi.
Beberapa perangkat memiliki port lambung
untuk memasukkan kateter isap untuk sekresi
atau isi lambung yang direfluks ( Gambar 1a
menunjukkan perangkat generasi pertama,
Gambar 1b – d adalah generasi kedua).

Alat saluran napas supraglotis biasanya tidak

Diunduh dari magonlinelibrary.com oleh 128.243.044.244 pada 25 Agustus 2019.

Ventilasi yang sulit mungkin tetap ada jika ke samping dan mengangkat
masalahnya terletak di bagian distal laring, mandibula untuk melihat glotis.
meskipun penerapan tekanan positif dapat
mengurangi penyempitan di bagian distal. Jika ada kesulitan untuk melewati
Jika perangkat jalan napas supraglotis selang trakea, bougie yang elastis dari
penyelamat bekerja secara efektif, alat itu karet dapat digunakan. Ini awalnya
bisa tetap berada di situ. Pertimbangan untuk dimasukkan ke dalam glotis sebelum
hal ini termasuk tingkat kepercayaan diri melewati selang trakea di atas bougie,
dalam kinerja yang sedang berlangsung, menggunakannya sebagai saluran.
urgensi dan sifat pembedahan, risiko aspirasi Kateter penukar jalan napas adalah
dan kompleksitas manajemen jalan napas perangkat serupa tetapi tabung
lebih lanjut jika terjadi kegagalan perangkat berlubang dan konektor
saluran napas supraglottic. Ventilasi sungkup memungkinkan oksigenasi simultan,
muka yang kuat sebelumnya dapat jika diperlukan. Sebagai alternatif,
menyebabkan insuflasi lambung sehingga tabung trakea dapat dimuat
meningkatkan tekanan intragastrik dan risiko sebelumnya ke stylet yang dapat
refluks lebih lanjut. Melanjutkan dengan menjadi kaku dan melengkung, atau
perangkat jalan nafas supraglottic yang tidak lurus dan dapat ditempa untuk
adekuat menjadi predisposisi pasien untuk mengubah bentuknya.
komplikasi jalan nafas yang serius (Cook et
al, 2011b). Jika pasien dapat dibangunkan,
hal ini harus dipertimbangkan. Jika laringoskopi direk sulit, satu
variabel harus diubah untuk
memperbaiki kondisi setiap upaya
Intubasi trakea tambahan, termasuk (tetapi tidak
Laringoskopi langsung terbatas pada):
Laringoskopi langsung adalah metode Mengoptimalkan posisi pasien
intubasi tradisional. Glotis divisualisasikan Ubah ukuran, jenis, atau pegangan
dengan menyejajarkan tiga bidang mulut, bilah
faring, dan glotis. Posisi ideal adalah fleksi di Manipulasi laring eksternal
pangkal leher dengan ekstensi kepala. Bilah Gunakan bougie atau stylet
laringoskopi digunakan untuk menyapu lidah Lepaskan tekanan krikoid, jika

Diunduh dari magonlinelibrary.com oleh 128.243.044.244 pada 25 Agustus 2019.

diterapkan
Ubah intubator menjadi kolega dengan lebih
banyak pengalaman. Menyedot sekresi atau
darah apa pun untuk meningkatkan tampilan
juga penting.
Videolaringoskopi
Videolaringoskopi adalah metode
intubasi yang dicapai melalui
visualisasi glotis tidak langsung.
Entah gambar diproyeksikan dari
ujung bilah atau operator melihat ke
bawah saluran yang memproyeksikan
tampilan melalui prisma. Sana

© 2019 MA Healthcare Ltd

436 British Journal of Hospital Medicine, Agustus 2019, Vol 80, No 8

Diunduh dari magonlinelibrary.com oleh 128.243.044.244 pada 25 Agustus 2019.

Fokus pada Jalan Nafas yang Sulit

tersedia berbagai desain videolaringoskop hiperangulasi.

videolaringoskopi ( Angka Masalah lain mungkin terjadi pada saluran masuk
2). Mereka umumnya dicirikan glotis pada struktur seperti epiglotis atau kartilago
oleh: aritenoid. Memutar tabung trakea dapat mengatasi
Gaya bilah - tipe macintosh hambatan, mengubah sudut pendekatan atau arah
standar atau hiperangulasi kemiringan.
Adanya saluran untuk
preloading dan pemandu selang
trakea.
Tinjauan sistematis (Lewis et al, 2016) melaporkan
Videolaringoskopi dapat bahwa dalam semua pengaturan hasil
digunakan jika dianggap sulit videolaringoskopi di:
untuk melintasi sudut jalan Tampilan laring yang lebih baik
napas bagian atas ke anterior Kemudahan penggunaan yang ditingkatkan
selama laringoskopi direk. Trauma saluran napas menurun
Contohnya termasuk deformitas Mengurangi kegagalan.
fleksi tetap pada leher dan Hal ini diakui dalam pedoman Difficult Airway
stabilisasi leher sejajar manual Society yang merekomendasikan bahwa semua ahli
selama trauma. Meskipun glotis anestesi harus terampil dalam penggunaan
memiliki visualisasi yang baik, videolaringoskopi dan perangkat harus tersedia
masalah umum pada secara universal (Frerk et al, 2015). Dalam
videolaringoskopi adalah pengaturan unit perawatan intensif, juga
kesulitan mengarahkan selang direkomendasikan bahwa jika pandangan yang
trakea ke dalam glotis. Stylet buruk diperoleh di awal selama intubasi, upaya
atau bougie sangat membantu selanjutnya harus menggunakan videolaringoskopi
dalam hal ini, meskipun hal ini (Higgs et al, 2018). Selain itu, praktik rutin
harus dipertimbangkan sejak dianjurkan untuk mengembangkan keahlian dan
awal saat menggunakan memahami bagaimana videolaringoskopi dapat

Diunduh dari magonlinelibrary.com oleh 128.243.044.244 pada 25 Agustus 2019.

 gagal. Perlu dipahami bahwa melihat atau gambar diproyeksikan dari ujung distal
mendapatkan gambaran tentang ke layar. Scope digerakkan dengan rotasi dan
laring hanyalah salah satu dengan
bagian dari proses memfasilitasi mengarahkan ujung ke atas atau ke bawah dengan
intubasi. Teknik intubasi buta tuas ibu jari. Bagian sempit dapat dilalui melalui
harus dihindari demi visualisasi jalur mulut atau hidung. Ini memberi keuntungan
real-time dari efek tekanan jika laringoskopi dan intubasi diantisipasi menjadi
krikoid, manipulasi laring sulit.
eksternal dan pemasangan
selang trakea atau bougie.
Sebuah layar memungkinkan ini
menjadi upaya tim yang
terkoordinasi. Saat ini,
rekomendasi tersebut
didasarkan pada konsensus para
ahli. Fokus penelitian yang
sedang berlangsung adalah
untuk menentukan apakah satu
jenis videolaringoskopi
berkinerja lebih baik daripada
yang lain untuk kelompok atau
pengaturan pasien tertentu.

Intubasi bronkoskopik yang

fleksibel
Sebuah tabung trakea
dimasukkan ke dalam
© 2019 MA Healthcare Ltd

bronkoskop fleksibel ( Gambar

3) melalui mana operator

Diunduh dari magonlinelibrary.com oleh 128.243.044.244 pada 25 Agustus 2019.

 Sebuah port samping tersedia untuk penyedotan
tetapi beberapa memilih untuk menggunakannya
untuk pemberian oksigen atau menyuntikkan
anestesi lokal.
Jika ventilasi masker wajah memungkinkan dan
pasien kecil kemungkinannya untuk melakukan
aspirasi, maka prosedur dapat dilakukan saat tidur.
Namun, intubasi trakea terjaga menggunakan
bronkoskop fleksibel dapat dilakukan jika induksi
anestesi menimbulkan risiko yang signifikan untuk
mengamankan jalan nafas. Prosedur ini dapat
Gambar 2. Videolaringoskop C
ditoleransi dengan baik dengan anestesi lokal topikal
‐ MAC (Karl Storz, Tuttlingen,
yang efektif dan penanganan scope, bersamaan
Jerman) dengan berbagai bilah
dengan oksigenasi yang sedang berlangsung. Sedasi
dan forsep Magill untuk
sering digunakan untuk kenyamanan pasien tetapi
membantu penempatan tabung.
ini harus dititrasi dengan hati-hati karena kondisinya
dapat memburuk. Direkomendasikan untuk
memiliki seditionist terpisah (Johnston dan Rai,
2013). Intubasi trakea yang terjaga dapat dengan
aman ditinggalkan tanpa mengganggu jalan nafas
melalui anestesi atau blokade neuromuskuler (El-
Boghdadly et al, 2017b). Berbagai teknik dijelaskan
untuk melakukan intubasi trakea terjaga.

Pasien harus dinilai untuk kerja sama. Intubasi

trakea sadar mungkin tidak dapat dilakukan dengan
Gambar 3. Bronkoskop gangguan kognitif atau kecemasan. Ada titik-titik
fleksibel. selama prosedur yang menyebabkan beberapa
tingkat ketidaknyamanan, terutama saluran selang
trakea melalui lubang hidung dan glotis.

Diunduh dari magonlinelibrary.com oleh 128.243.044.244 pada 25 Agustus 2019.

British Journal of Hospital Medicine, Agustus 2019, Vol 80, No 8 437

Diunduh dari magonlinelibrary.com oleh 128.243.044.244 pada 25 Agustus 2019.

Fokus pada Jalan Nafas yang Sulit

Berhasil
Rencana A: Laringoskopi Intubasi trakea
Ventilasi masker wajah dan
intubasi trakea
Intubasi gagal

Berhenti dan berpikirlah

Rencana B: Mempertahankan oksigenasi:
perangkat saluran napas supraglotis
insersi
Opsi (pertimbangkan risiko dan manfaat):
Bangunkan pasien
Intubasi trakea melalui alat saluran napas supraglotis
Jalan nafas supraglottic Berhasil Lanjutkan tanpa intubasi trakea
alat

Gagal jalan nafas supraglottic

intubasi perangkat
4. Trakeostomi atau krikotiroidotomi

Berhasil
Upaya terakhir di
Rencana C:
ventilasi masker wajah Bangunkan pasien
Ventilasi masker wajah

Tidak bisa intubasi tidak bisa mengoksigenasi

Rencana D: Krikotiroidotomi
Akses darurat di bagian depan leher

Gambar 4. Ikhtisar pedoman Difficult Airway Society untuk intubasi sulit yang tidak
terduga. Dari Frerk et al (2015).

Intubasi bronkoskopi yang fleksibel untuk mencegah lewatnya pipa trakea.

bukannya tanpa batasan. Tumor mungkin Dalam skenario klinis ini, ventilasi
rapuh dan rentan berdarah sehingga supraglotis dapat dilakukan melalui
kehilangan visualisasi melalui scope. bronkoskop kaku yang dimasukkan,
Anatomi yang terdistorsi terkadang terlalu ventilasi jet yang dikirim melalui
sulit dinavigasi. Pada kesempatan yang kateter sempit, atau akses depan leher
jarang terjadi, penyempitan pada atau di mungkin diperlukan.
bawah level glotis mungkin cukup parah
 teknik tengara atau dengan ultrasound.
Akses depan leher Selain itu, jika waktu memungkinkan,
Rute ini secara langsung mengakses trakea prosedur ini paling baik dilakukan di
melalui membran krikotiroid di leher lingkungan ruang operasi. Untuk semua
anterior atau di antara cincin tulang rawan rencana di mana akses leher depan
trakea di bawahnya. dianggap sebagai opsi penyelamatan,
Membran krikotiroid dapat dirasakan di ahli bedah yang terlatih harus
antara tiroid dan tulang rawan krikoid. dibersihkan dengan peralatan yang
Pedoman Difficult Airway Society disiapkan dan tersedia sehingga transisi
menganjurkan bedah krikotiroidotomi ke akses leher depan dapat dilakukan
daripada krikotiroidotomi jarum dalam dalam waktu yang minimal. Akses
keadaan darurat, menggunakan pisau bedah, depan leher dapat dilakukan dalam
bougie, dan selang trakea (Frerk et al, 2015). keadaan sadar dengan anestesi lokal
Teknik jarum memiliki tingkat kegagalan jika ada kekhawatiran kehilangan jalan
yang lebih tinggi (Cook et al, 2011b). Posisi napas setelah tertidur, idealnya
optimal untuk melakukan akses leher depan dimasukkan di antara cincin trakea
adalah dengan kepala dan leher pertama dan kedua karena tempat ini
diperpanjang. lebih nyaman untuk pasien dalam
jangka panjang. Jika dilakukan kondisi
Teknik invasif ini mungkin menjadi pilihan tidur harus dioptimalkan dengan
terakhir dalam skenario 'tidak dapat intubasi, kondisi pasien lumpuh. Akses leher
tidak dapat memberi oksigen', atau dalam bagian depan mungkin sulit dengan
beberapa keadaan jalan napas yang sulit leher besar yang pendek, massa leher,
diantisipasi, ini mungkin merupakan rencana misalnya gondok, ekstensi leher
pilihan awal. Akses leher bagian depan harus terbatas, operasi kepala dan leher
dipertimbangkan pada pasien yang dibius sebelumnya, atau radioterapi.
jika semua strategi manajemen jalan nafas
gagal dan terjadi hipoksia. Jika risiko
kehilangan jalan napas signifikan, membran
krikotiroid harus diidentifikasi sebelum
memulai manajemen jalan napas, baik Insuflasi cepat lembab transnasal
dengan pertukaran ventilasi
Transnasal humidified rapid-insufflation
ventilatory exchange (THRIVE) adalah
metode baru untuk mengalirkan oksigen
yang dilembabkan dengan kecepatan tinggi
melalui kanula hidung hingga 70 liter /
Bentuk oksigenasi ini telah mengubah
bidang manajemen jalan napas. Selama
upaya intubasi THRIVE dapat
mempertahankan oksigenasi sampai
intubasi tercapai. Hal ini menghasilkan

© 2019 MA Healthcare Ltd

menit. Oksigenasi tambahan dicapai melalui perubahan dari pendekatan stop-start
aliran massa dan tekanan jalan nafas positif dengan reoksigenasi antara upaya
tingkat rendah sehingga membelah saluran intubasi (Mir et al, 2017). THRIVE
udara. Ini juga mengurangi kerja pernapasan. dapat dipertimbangkan

438 British Journal of Hospital Medicine, Agustus 2019, Vol 80, No 8

Fokus pada Jalan Nafas yang Sulit

sebagai teknik penghubung Algoritme 'berisiko' ( Gambar 5) menyarankan

dan sangat jarang menjadi beberapa teknik ekstubasi lanjutan serta
pengganti jalan napas definitif. pertimbangan untuk menjaga pasien agar tetap
Aplikasi THRIVE tertidur dan melakukan ekstubasi bila kondisinya
direalisasikan di berbagai lebih sesuai (Popat et al, 2012).
lingkungan rumah sakit.

Pedoman
Intubasi yang sulit Trakeostomi
Difficult Airway Society telah menghasilkan pedoman untuk pendekatan
Perpindahan tabung trakeostomi adalah penyebab terbesar morbiditas dan
standar untuk kesulitan jalan napas yang tidak terduga (Frerk et al, 2015)
( Gambmarortalitas utama di unit perawatan intensif (Cook et al, 2011b). Panduan
4). Ini merekomendasikan
rencana A – D dengan jumlah Ekstubasi
percobaan tertentu pada setiap Sepertiga dari kejadian jalan nafas terjadi selama
tahap. Hal ini mencegah masa pemulihan atau pemulihan. Penyebab tersering
fiksasi tugas pada teknik yang adalah obstruksi. Intubasi yang sulit dan darah di
gagal dan memungkinkan ahli jalan napas menjadi predisposisi komplikasi sekitar
anestesi untuk melanjutkan. ekstubasi (Cook et al, 2011b).
Ada juga algoritma untuk
kesulitan jalan nafas yang
tidak terduga pada pasien
kebidanan dan anak, serta
orang dewasa yang sakit kritis
(Higgs et al, 2018).
 tersedia untuk mereka.
kegawatdaruratan trakeostomi Langkah-langkah yang harus diikuti untuk
bagi pasien dengan paten jalan penanganan trakeostomi darurat adalah:
napas atas atau yang pernah
menjalani laringektomi Kaji ventilasi dengan memasang sistem Mapleson C
(McGrath et al, 2012). Akun ('Sirkuit air') dengan oksigen aliran tinggi
terakhir untuk 1 dari 10 Lepaskan katup atau tutup berbicara (jika ada)
stomas. Ini disebut 'pernapasan Lepaskan ban dalam
leher' dan stoma adalah satu- Pasang kateter isap untuk menilai patensi
satunya jalur akses jalan napas Jika terhalang, kempiskan manset (jika ada)

Langkah 1: Rencanakan ekstubasi Rencana Beresiko ekstubasi

Akses jalan napas dan faktor risiko umum Kemampuan untuk mengoksigenasi tidak pa
Reintubasi berpotensi sulit dan / atau
faktor risiko umum

Optimalkan kesabaran Optimalkan lainn

faktor Kardiovaskular Pernapasan Metabolik / faktor Loka
Mempersiapkan suhu Bantuan terampil / pendampin
Optimalkan kesabaran dan faktor lainnya Neuromuskuler Peralatan
Langkah 2: Bersiaplah untuk
ekstubasi

Iya Tidak

Langkah 3: Melakukan
Bangun Teknik lanjutan * Menunda
ekstubasi ekstubasi ekstubasi Trakeostomi
Pertukaran topeng laring
Teknik remifentanil
Kateter penukar jalan nafas

Pemulihan, unit ketergantungan tinggi atau unit perawatan intensif

Langkah 4: Pascaekstubasi peduli

Transfer aman Medis umum dan

Serah terima / komunikasi manajemen bedah Analgesia Kepega
Oksigen dan jalan nafas Dokumentasi
pengelolaan
Pengamatan dan
pemantauan
© 2019 MA Healthcare Ltd

Gambar 5. Panduan ekstubasi Difficult Airway Society: algoritma 'berisiko'. *

Teknik lanjutan: membutuhkan pelatihan dan pengalaman. Dari Popat et al (2012).
British Journal of Hospital Medicine, Agustus 2019, Vol 80, No 8 439
 Fokus pada Jalan Nafas yang Sulit

j.1365-2044.2011.06650.x
POIN PENTING
■
Masak TM, Woodall N, Frerk C; Proyek Audit Nasional Keempat. Utama
Jalan nafas yang sulit dapat diantisipasi atau tidak diantisipasi dengan implikasi waktu dan
persiapan.

■
komplikasi manajemen jalan napas di Inggris: hasil Proyek Audit Nasional Keempat
Algoritma untuk kesulitan jalan nafas yang tidak terduga memberikan strategi yang ditentukan untuk
manajemen jalan nafas yang dapat menghasilkan intervensi yang menyelamatkan jiwa.
dari Royal College of Anesthetists dan Difficult Airway Society. Bagian 1: Anestesi.
■ Langkah terakhir dalam rencana pengelolaan jalan napas sulit yang tak terduga adalah akses leher

Br J Anaesth. 2011b Mei; 106 (5): 617–631. https://doi.org/10.1093/bja/aer058

depan invasif melalui krikotiroidotomi. Meskipun situasi jarang ditemui di mana ini diperlukan,
setiap ahli anestesi harus dilatih dan dipersiapkan untuk melakukan prosedur ini jika diindikasikan.

Crawley SM, Dalton AJ. Memprediksi jalan nafas yang sulit. BJA Educ.
■ Intubasi bronkoskopi fleksibel yang terjaga adalah teknik standar emas untuk mengelola jalan napas
2015 Oktober; 15 (5): 253–258. https://doi.org/10.1093/bjaceaccp/ mku047
yang sulit karena ventilasi spontan dipertahankan bersama dengan refleks saluran napas pelindung
pasien. Hal ini memungkinkan waktu prosedural untuk mengamankan jalan napas dan prosedur
ditinggalkan secara relatif aman jika gagal.

■
El-Boghdadly K, Onwochei DN, Millhoff B, Ahmad I. Pengaruh dari
Videolaringoskop dan THRIVE adalah pengembangan dalam beberapa tahun terakhir yang menjadi alat
saluran napas yang mapan. Potensi mereka belum sepenuhnya direalisasikan dalam praktik klinis.
endoskopi virtual pada akurasi diagnostik dan strategi manajemen jalan napas pada
pasien dengan patologi kepala dan leher: studi kohort prospektif. Can J Anesth.
2017a November; 64 (11): 1101–1110. https://doi.org/10.1007/s12630-017-0929-6

El-Boghdadly K, Onwochei DN, Cuddihy J, Ahmad I. Seorang calon

studi kohort tentang praktik intubasi fibreoptik terjaga di pusat tersier. Anestesi.
2017b Jun; 72 (6): 694–703. https: // doi. org / 10.1111 / anae.13844
supraglottic atau selang trakea.

Kesimpulan
Sebagian besar manajemen jalan napas
berjalan lancar. Operator harus tidak
memihak tentang kegagalan teknik
jalan napas dan bersiap untuk
Jika pasien tidak membaik, lepaskan selang melanjutkan. Jika perlu, ia harus
trakeostomi menyerahkan kendali kepada kolega
Coba oksigenasi melalui oral atau stoma atau ahli bedah telinga, hidung dan
melalui tenggorokan yang lebih
bag-valve-mask, alat saluran napas berpengalaman. Terkadang hal ini
dikenali sebelum menjalankan rencana jalan terbaru oleh American Society of
napas. Pada setiap titik selama manajemen Anesthesiologists Task Force on
jalan nafas yang sulit, kecukupan jalan nafas Management of the Difficult Airway.
harus dinilai dan terus dipantau. Tidak dapat Anestesiologi. 2013 Februari; 118 (2):
terlalu ditekankan bahwa mempertahankan 251–270. https://doi.org/10.1097/
oksigenasi adalah prioritas utama. Ketika
intervensi lebih lanjut diperlukan, transisi ALN.0b013e31827773b2
yang mulus dimungkinkan dengan tindakan Masak TM, Morgan PJ, Hersch PE.
cepat dan koordinasi tim. Artikel ini telah Ahli yang setara dan berlawanan
menguraikan berbagai perangkat dan teknik pendapat. Obstruksi jalan nafas yang
jalan napas untuk jalan napas yang sulit. disebabkan oleh massa tiroid
BJHM retrosternal: penatalaksanaan dan opini
ahli internasional prospektif. Anestesi.
2011a Sep; 66 (9): 828–836.
https://doi.org/10.1111/
Gambar 4 direproduksi dari Frerk et al
(2015). Gambar 5 direproduksi dari Popat
dkk (2012) dengan izin dari Association of
Anesthetists of Great Britain & Ireland /
Blackwell Publishing Ltd.
Konflik kepentingan: tidak ada.

Kursus Manajemen Jalan Nafas Aintree yang

Sulit. 2018. Aintree
Situs web Manajemen Jalan Nafas yang Sulit.
(diakses 1 Agustus 2018)
https://adam.liv.ac.uk/adam9/Default
Apfelbaum JL, Hagberg CA, Caplan RA dkk;
Masyarakat Amerika
Satgas Anestesiologis pada Manajemen Jalan
Nafas Sulit. Pedoman praktik untuk
manajemen jalan napas yang sulit: laporan
 https://doi.org/10.1007/s12630-013-
Fitzgerald E, Hodzovic I, Smith AF. Dari 9915- 9
kegelapan menjadi terang ': waktu
membuat intubasi terjaga dengan Kristensen MS, Teoh WH, Rudolph
videolaringoskopi sebagai teknik utama untuk SS. Ultrasonografi
mengantisipasi kesulitan jalan napas? identifikasi membran krikotiroid: bukti
Anestesi. April 2015; 70 (4): 387–392. terbaik, teknik, dan dampak klinis. Br
https://doi.org/10.1111/anae.13042 J Anaesth. 2016 Sep; 117 D 1: i39 –
Frerk C, Mitchell VS, McNarry AF dkk; i48.
Masyarakat Jalan Nafas yang Sulit https://doi.org/10.1093/bja/aew176
pedoman intubasi kelompok kerja. Pedoman Kwanten LE, perangkat jalan napas
Difficult Airway Society 2015 untuk Madhivathanan P. Supraglottic: saat
pengelolaan intubasi sulit yang tak terduga ini
pada orang dewasa. Br J Anaesth. 2015 dan penggunaan di masa mendatang.
Desember; 115 (6): 827–848. Br J Hosp Med. 2018 Jan 02; 79 (1):
https://doi.org/10.1093/bja/aev371 31–35. https: //
doi.org/10.12968/hmed.2018.79.1.31
Higgs A, McGrath BA, Goddard C, Lewis SR, Butler AR, Parker J, Cook
Rangasami J, Suntharalingam TM, Smith AF.
G, Gale R, Masak TM; Masyarakat Sulit Videolaringoskopi versus laringoskopi
Jalan Nafas; Masyarakat Perawatan Intensif; direk untuk pasien dewasa yang
Fakultas Kedokteran Perawatan Intensif; membutuhkan intubasi trakea.
Royal College of Anesthetists. Panduan untuk Cochrane Database Syst Rev. 2016
manajemen intubasi trakea pada orang Nov 15; 11: CD011136.
dewasa yang sakit kritis. Br J Anaesth. https://doi.org/10.1002/14651858.
Februari 2018; 120 (2): 323–352. CD011136.pub2
https://doi.org/10.1016/j.bja.2017.10.021 Lynch J, Crawley SM.
Johnston KD, Rai MR. Sedasi sadar untuk Penatalaksanaan obstruksi jalan nafas.
fibreoptic terjaga BJA Educ. Februari 2018; 18 (2): 46–
51. https://doi.org/10.1016/j.
intubasi: tinjauan pustaka. Can J Anesth. bjae.2017.11.006
2013 Juni; 60 (6): 584–599. McGrath BA, Bates L, Atkinson D,
Moore JA; Trakeostomi Nasional https://www.das.uk.com/aac/project_i
Proyek Keamanan. Panduan multidisiplin nformation Popat M, Mitchell V,
untuk penanganan trakeostomi dan Dravid R, Patel A, Swampillai C,
laringektomi kegawatdaruratan jalan napas. Higgs A.
Anestesi. 2012 September; 67 (9): Sulitnya Airway Society Guidelines
1025–1041. https://doi.org/10.1111/j.1365- untuk penatalaksanaan ekstubasi
2044.2012.07217.x trakea.
Mir F, Patel A, Iqbal R, Cecconi M, Nouraei Anestesi. 2012 Mar; 67 (3): 318–340.

© 2019 MA Healthcare Ltd

SAR. A acak https: // doi. org / 10.1111 / j.1365-
uji coba terkontrol membandingkan pra- 2044.2012.07075.x
oksigenasi pertukaran ventilasi insuflasi cepat CV Rosenstock, Thøgersen B, Afshari
transnasal lembab (THRIVE) dengan pra- A, Christensen AL, Eriksen
oksigenasi sungkup muka pada pasien yang C, Gätke MR. Intubasi trakea
menjalani induksi sekuens anestesi yang laringoskopik atau video terjaga
cepat. Anestesi. April 2017; 72 (4): 439–443. fiberoptik pada pasien dengan
https: // doi. org / 10.1111 / anae.13799 antisipasi manajemen jalan napas yang
sulit: uji klinis acak. Anestesiologi.
Ponnusamy K, Sajayan A, Mir F. 2018. DAS 2012 Juni; 116 (6): 1210–1216.
Airway Alert Card dan https://doi.org/10.1097/
Database Difficult Airway - Informasi umum. ALN.0b013e318254d085
(diakses 1 Agustus 2018)

440 British Journal of Hospital Medicine, Agustus 2019, Vol 80, No 8