1.

TANGGAL PELAYANAN : 14/05/2020

2. DATA DASAR PASIEN : Ny. K/ 24 th / 53 kg / 160 cm
3. DIAGNOSIS : Dyspepsia
4. TINDAKAN MEDIS :-
5. PENATALAKSANAAN :
- Inj Ondansentron 1 A
- Inj Ranitidine 1 A
- Paracetamol tab 3x1
- Sucralfat syr 3x1 C
- Bisacodyl tab 1x1
- Domperidon tab 3x1 k/p muntah
6. DATA RINGKASAN PENYAKIT
a. Keluhan Utama :
Perut kembung
b. RPS
Os merasa perut kembung dan susah buang angin sejak setelah sahur pukul 4 pagi,
nyeri ulu hati (+), mual (+), muntah (+) 1x, pusing (+), BAB terakhir 2 hari yang lalu,
tidak suka makan sayur dan buah, saat sahur dan buka juga jarang makan sayur dan
buah, minum air putih cukup.
c. RPD
Gastritis (+), DM (-), HT (-), alergi (-)
d. RPK
DM(-), HT (-), alergi (-)
e. Kesadaran : CM
f. GCS : E4V5M6
g. Tanda vital
- TD : 110/80
- HR : 92
- RR : 20
- Suhu : 36.6
h. Pemeriksaan Fisik
- Kepala : Mesocephal, Mata CA (-/-), SI(-/-)
- Leher : KGB membesar (-)
- Thorax : Cor BJ I/II regular, Pulmo SDV (+/+), Rhonki (-/-), Wheezing (-/-)
- Abdomen : supel, hipertimpani, BU (+) N, nyeri tekan epigastric (+)
- Ekstremitas : akral dingin (-/-), CRT <2”, edema (-/-)