RUMAH SAKIT HERMINA DEPOK

KOMITE KEPERAWATAN RS HERMINA DEPOK

Alamat : JL. Raya Siliwangi No 50 Pancoran Mas Depok
Email : keperawatandepok@yahoo.com Phone 021-77202525

.................................................................................................................................................

KODE: Form. 06/KRDN/PRWT/RSHDPK/2017

PELAKSANAAN ASESMEN KOMPETENSI

KUALIFIKASI ANAK PELAKSANA 2 ANAK

Nama Asesi : Tanggal :

Nama Asesor : Waktu :
Jenjang Karir : Tempat :
Penjelasan untuk Asesor:
1. Pelaksanaan asesmen kompetensi adalah mengumpulkan bukti-bukti sesuai kompetensi
yang akan dilakukan asesmen.
2. Asesor mengorganisasikan pelaksanaan asesmen berdasarkan metode dan instrumen yang
telah ditentukan
3. Asesor melaksanakan kegiatan pengumpulan bukti serta mendokumentasikan seluruh
bukti pendukung yang dapat ditunjukkan oleh peserta sesuai dengan yang dipersyaratkan
4. Bukti langsung berupa kegiatan praktek secara langsung atau simulasi, jawaban asesi
secara tertulis atau lisan. Bukti tidak langsung berupa ijazah, sertifikat pelatihan dan
bukti tambahan berupa training record, Log book dan bukti rekomendasi.
5. Berdasarkan bukti-bukti tersebut asesor mengambil keputusan Kompeten (K) atau Belum
kompeten (BK)
6. Asesor memberikan umpan balik kepada peserta mengenai pencapaian unit kompetensi
dan peserta juga diminta untuk memberikan umpan balik terhadap proses asesmen yang
dilaksanakan.
7. Asesor dan peserta bersama-sama menandatangani pelaksanaan asesmen
8. Beri tanda ( v ) pada kolom yang dipilih dengan simbol *)
 RUMAH SAKIT HERMINA DEPOK
KOMITE KEPERAWATAN RS HERMINA DEPOK
Alamat : JL. Raya Siliwangi No 50 Pancoran Mas Depok
Email : keperawatandepok@yahoo.com Phone 021-77202525

.................................................................................................................................................

Bukti-bukti * Keputusan *)
No Unit Kompetensi Uraian Kompetensi Bukti Bukti tidak Bukti
Langsung langsung Tambahan K BK
1 Asuhan keperawatan ASKEP pada kasus GE :
a Asasemen awal
b Asasemen ulang
c Diagnosa Keperawatan
d Perencanaan
e Tindakan Keperawatan
f Evaluasi
DHF:
a Asasemen awal
b Asasemen ulang
c Diagnosa Keperawatan
d Perencanaan
e Tindakan Keperawatan
f Evaluasi
BP :
a Asasemen awal
b Asasemen ulang
c Diagnosa Keperawatan
d Perencanaan
e Tindakan Keperawatan
f Evaluasi
Typhoid :
a Asasemen awal
b Asasemen ulang
c Diagnosa Keperawatan
d Perencanaan
e Tindakan Keperawatan
f Evaluasi
Morbili :
a Asasemen awal
b Asasemen ulang
c Diagnosa Keperawatan
d Perencanaan
e Tindakan Keperawatan
f Evaluasi
Kejang demam :
a Asasemen awal
 RUMAH SAKIT HERMINA DEPOK
KOMITE KEPERAWATAN RS HERMINA DEPOK
Alamat : JL. Raya Siliwangi No 50 Pancoran Mas Depok
Email : keperawatandepok@yahoo.com Phone 021-77202525

.................................................................................................................................................
b Asasemen ulang
c Diagnosa Keperawatan
d Perencanaan
e Tindakan Keperawatan
f Evaluasi
Hernia, Appendik,
Invaginasi, Tonsilektomi,
Appendiktomi :
a Asasemen awal
b Asasemen ulang
c Diagnosa Keperawatan
d Perencanaan
e Tindakan Keperawatan
f Evaluasi
TB Paru :
a Asasemen awal
b Asasemen ulang
c Diagnosa Keperawatan
d Perencanaan
e Tindakan Keperawatan
f Evaluasi
GNA/NS:
a Asasemen awal
b Asasemen ulang
c Diagnosa Keperawatan
d Perencanaan
e Tindakan Keperawatan
f Evaluasi
Anemia/ITP/Thalase
mia:
a Asasemen awal
b Asasemen ulang
c Diagnosa Keperawatan
d Perencanaan
e Tindakan Keperawatan
f Evaluasi
2 Mempertahankan jalan Mengatur posisi semi
nafas fowler
Menghisap lendir
Melakukan inhalasi
Melakukan postural
drainage

Mengajarkan batuk efektif

 RUMAH SAKIT HERMINA DEPOK
KOMITE KEPERAWATAN RS HERMINA DEPOK
Alamat : JL. Raya Siliwangi No 50 Pancoran Mas Depok
Email : keperawatandepok@yahoo.com Phone 021-77202525

.................................................................................................................................................

Memberikan oksigen
sesuai therapy
14 kebutuhan nutrisi dan Membantu memposisikan
cairan menyusui (pada pasien
bayi)
Memberi minum oral
Memasang OGT/NGT
Memberi makan/minum
lewat NGT
Melepas OGT/NGT
Menghitung koreksi
elektrolit
Memberikan obat dan
koreksi elektrolit
15 Melancarkan eliminasi Membantu pasien
BAK/BAB
Memasang kateter
melepas Kateter
Menghitung balance cairan
( intake output )
Memasang urine kolektor
16 Memberikan Memandikan pasien
Kebutuhan personal Mengeramasi pasien
hygiene Membersihkan mulut
pasien/menggosok gigi
Mengganti linen dengan
pasien ditempat tidur
17 Penggunaan alat Infuse pump
kesehatan
Syringe pump
Nebulizer
Suction
Monitor
Lampu sorot
EKG

18 Tindakan kolaborasi A. Kolaborasi dengan

penunjang Medis
a. Pemeriksaan Rongent

Pemeriksaan Laboratorium

Pemeriksaan EEG
Pemeriksaan USG
Pemeriksaan CT
SCANT/MRI
Persiapan fisiotherapy
 RUMAH SAKIT HERMINA DEPOK
KOMITE KEPERAWATAN RS HERMINA DEPOK
Alamat : JL. Raya Siliwangi No 50 Pancoran Mas Depok
Email : keperawatandepok@yahoo.com Phone 021-77202525

.................................................................................................................................................
19 Kolaborasi dengan Mendampingi dokter visit
medis/dokter dalam
Melaporkan perkembangan
tindakan medis
kondisi pasien
Pemberian oksigen
Diit pasien dengan masalah
ginjal,hati, DM
Pemberian obat-obat:
antibiotik,elektrolit,
antikonvulsif
Transfuse darah
Asisten ganti verban
Asisten tindakan vena
seksi
Assisten lumbal pungsi
Asisten ganti verban post
op
Pemberian cairan
parenteral dan elektrolit.

CATATAN REKOMENDASI ASESOR:

1.

2.

3.

Tanda tangan asesi : Tanggal :

Tanda tangan Asesor : Tanggal :