DEttASEMEN KESEHATAN WILAYAH 12.04.

02
RUMAH SAKIT TNIAD TK.IV PALANGKA RAYA
Aiamati J[Dipone9orO No 55 Telp 0536-3220238,emar ttmkitao_paiangkaraya@yah00 COm

SURAT KETERANGAN DOKTER

リ4ノ
Nomori SKDノ フ V‖ ′2018

Yang bertanda tangan di bawah ini dokter pemerintah pada Rumah Sakit TNI￢ AD
Palangka Raya rnenerangkan bawah telah Fnemeriksa dengan teliti seorang i

Nama : Muhammad Mahlan

Tempatノ Tanggal Lahir : Lok(3abang,25 Mei1965

Jenis Kelamin : Laki-Laki

Alamat : Jl. RTA. Milono Komp. Bangas Permai G No. 88 RT.
0061RW. 010 Kel. Menteng Kec. Jekan Raya Palangka
Raya

Telah diperiksa badannya pada tangga1 24 Juli 2018 di Rumah Sakit TNl‐ AD
JI.DipOne9oro No.55 Palangka Rほ ya dan menerangkan l

SEHAT JASMANIDAN ROHAN:

Surat Keterangan ini hanya berlaku selama 3(Tiga )bulan Seiak dikeluarkan dan
dipergunakan untuk rnelengkapi :

Persyaraね n Administrasi Untuk Meniadi Caion Ang90ta Legisiatif DPRD Prov.

KaliFnanね n Tengah

DeFnikian Surat Keterangan ini diberikan dengan rnengingat sumpah dokter.

Dikeluarkan di Palangka Raya

Pada Tanggal 24」 uli 2018

DOKTER PEME

Mudana, M. Biomed,Sp. KJ
TINGGI BADAN 163 Cm Mayor Ckrn NRP l1040000450175
BERAT BADAN 62 kg
TEKANAN DARAH 120/80 mmHg
GOLONGAN DARAH “A“
KENAL WARNA Balk