Demikian surat pernyatan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa ada paksaan dari pihak
manapun atau siapapun, Apabila pernyataan saya ini tidak benar adanya maka saya bersedia di
tuntut sesuai dengan hokum yang berlaku.
Saksi :
1. walid (……….)
2. ……. (……….)
3. …… (……….)