SURAT PERNYATAAN

PELAMAR REKRUTMEN DAN SELEKSI TENAGA KERJA PT PIM

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
Tempat/Tanggal Lahir :
No. KTP/NIK :
Jenis Kelamin :
Agama :
Alamat :
Pendidikan Terakhir :
menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:
1. Saya setia kepada Negara Kesatuan Republik Indonesia;
2. Saya tidak pernah dan tidak akan mendukung atau terlibat dalam organisasi yang
bertentangan dengan ideologi Pancasila, Undang-Undang Dasar 1945, dan Negara
Kesatuan Republik Indonesia;
3. Saya belum menikah dan bersedia tidak menikah selama masa training berlangsung
jika diterima sebagai Operator Development Program (ODP) pada Pabrik NPK PT
PIM;
4. Saya tidak pernah dan tidak akan pernah mengkonsumsi dan atau terlibat dalam
pengedaran narkotika, alkohol, psikotropika, dan zat adiktif lainnya (NAPZA);
5. Saya akan menerima sepenuhnya seluruh hasil keputusan panitia rekrutmen dan tidak
akan menggugatnya;
6. Data yang saya isi dan unggah dalam aplikasi sistem pendaftaran adalah bersifat asli
(orisinal) serta benar adanya.

Jika informasi, data, dan/atau pernyataan yang saya sampaikan ternyata tidak benar maka saya
bersedia dikeluarkan/dibatalkan dari proses rekrutmen, diberhentikan dari calon
pegawai/pegawai PT PIM (jika proses rekrutmen sudah selesai), dan siap dituntut sesuai
hukum dan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh kesadaran tanpa
paksaan dari pihak mana pun untuk dapat digunakan seperlunya.

…………………., …………………….
Yang membuat pernyataan,

Materai
6000
(………………………………)