LAPORAN KASUS INTRANATAL

DI RUANG VK RSUD KARDINAH TEGAL

Oleh:

RUNDAH

190104084

PRAKTIK PROFESI NERS STASE KEPERAWATAN DASAR PROFESI

UNIVERSITAS HARAPAN BANGSA

TAHUN 2019
Tanggal masuk : 10 November 2019 Jam masuk : 15.15 wib
Ruang/kelas : VK Kamar No .
Pengkajian tanggal: 10 November 2019 Jam : 15.20 wib
A. IDENTITAS
Nama pasien : Ny. E Nama suami : Tn. D
Umur : 25 tahun Umur : 31 tahun
Suku/bangsa : Jawa/indonesia Suku/bangsa : Jawa/Indonesia
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan : SMP Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Ibu rumah tangga Pekerjaan : wiraswasta
Alamat : Pekauman Alamat : Pekauman
Status perkawainan: Menikah

Keluhan Utama : kencang kencang jarang sejak semalam

Keluhan pasien saat ini: hari ini perut saya kencang kencang dan terasa sakit
Riayat Penyakit Sekarang : Pasien datang ke VK dengan surat pengantar dari
dokter, G2P1A0. Usia kehamilan 36 minggu. HPHT 5 Februari 2019, HPL 12
November 2019 dengan keluhan kencang kencang.
Riwayat Penyakit Sebelumnya: Pasien mengatakan tidak mempunyai riwayat
penyakit sebelumnya
Riwayat Penyakit Keluarga: Pasien mengatakan tidak mempunyai riwayat
penyakit sebelumnya

B. RIYAT KAPERAWATAN
1. Riwayat Obstetri
a. Riwayat Menstruasi
1) Manarche : 16 tahun
2) HPHT : 5 Februari 2019
3) Siklus : 28 hari
 4) Lamanya : 7 hari
b. Riwayat Kehamilan, persalinan, nifas yang lalu:

Anak ke Keham Persalinan Komplikasi Anak

ilan
No Tahun Umur Jenis Penolo Laser Infek Perd Jenis BB PJ
kehami ng asi si arah
lan an
1 2016 9 bulan Sepo Dokter. Tidak Tidak Tidak Laki 300 48c
ntan bidan. ada ada ada laki 0gr m
perawa
t
3 2019 36 Ini - - - - - - -
minggu

c. Genogram :

Keterangan : : Perempun

: Laki-laki
d. Persalianan Sekarang
1) Keluhan HIS : 1 x 10’ x 15’’
2) Pengeluaran pervagina : belum adanya lendir darah
3) Periksa dalam : pukul 16.45, pembukaan 1 cm,
penurunan kepala H1
4) Kala persalinan
a) Kala I
Mulai persalinan : 10 November 2019, tanda
gejalanya klien mengalamai kontraksi 1 kali dalam 10 menit
dengan durasi 15 detik dan denyut jantung janin152 x/mnt
Lama kala I : 9 jam
Pengobatan yang didapat : Rl dan injeksi oxytosin 5 ui.
b) Kala II
Mulai persalinan : 10 November 2019, jam 23.30
wib
Lama kala II : 35 menit
Pengobatan yang didapat : RL dan Oxytosin induksi ke
dua.
Penyulit : Tidak ada
Cara Mengatasi :-
Keadaan bayi : Baik
Lahir :Tanggal 10 November 2019,
jam 23.30
Jenis Kelamin : Perempuan
Apgar score 1 :10
Apgar score 5 :10
c) Kala III
Mulai persalinan : 10 November 2019, pukul
23.45 wib
 Kontraksi uterus : Baik
Lama kala III : 15 menit
Cara kelahiran plasenta : bantuan tenaga medis
Kotiledon : lengkap
Selaput : lengkap
Pengobatan yang didapat : oksitosin 10 IU
d) Kala IV
Keadaan umum : Baik
Tanda vital
TD : 130/80 mmHg
Nadi : 84x/menit
RR : 22 x/menit
Suhu : 36,0° C
Kontraksi uterus : Baik
Perdarahan : Tidak
Perineum : Episiotomi
5) Keadaan Bayi
a) BB : 2900 gram
b) PB : 45 cm
c) Pusat : Normal
d) Perawatan tali pusat : Kasa kering
e) Anus : berlubang
f) Lingkar kepala : 32 cm
g) Kelainan kepala : tidak ada
h) Pengobatan :- Vit K
- tetes mata (gentamicin)
- IMD
- Vaksin Hepatitis B
 6) Rencana perawatan bayi : sendiri
Kesanggupan dan pengetahuan dalam merawat bayi :
Breast care : paham
Perineal care : paham akan tetapi sedikit lupa
Nutrisi : paham
Senam nifas : tidak mengetahui
KB : paham
Menyusui : paham

2. Riwayat Keluarga Berencana

a. Melaksanakan KB : Iya
b. Bila ia, jenis kontrasepsi yang digunakan : KB suntik
c. Sejak kapan menggunakan kotrasepsi : 3 bulan sebelum kehamil
d. Masalah yang terjadi : tidak ada
3. Riwayat Kesehatan
a. Penyakit yang pernah dialami ibu : tidak ada
b. Pengobatan yag didapat : tidak ada
c. Riwayat penyakit keluarga : : tidak ada
d. Pola Kesehatan Fungsional (Sebelum dan Selama Sakit)
1) Pola persepsi dan pemeliharaan kesehatan
a) Pasien peduli dan sadar akan kesehatan dirinya sendiri dan
segera pergi memeriksakan dirinya ke dokter jika merasakan
gejala-gejala sakit.
b) Pasien sadar akan sakit yang dideritanya saat ini, namun pasien
kurang pengetahuan akan penyakitnya.
c) Pasien mengontrol kesehatannya secara berkala sejak operasi
yang dialaminya, namun kebutuhan nutrisi pasien tidak adekuat
karena pasien tidak nafsu makan dan nyeri saat menelan.
d) Bila pasien sakit, biasanya pasien berobat ke dokter terdekat
 e) Setelah operasi yang dijalaninya, pasien tidak makan nasi dan
asupan pasien hanya susu, tehm dan air putih. Pasien hanya
meminum obat yang diresepkan dokter dan tidak mengkonsumsi
jamu-jamuan.
f) Pasien adalah peserta BPJS NON PBI
2) Pola nutrisi dan metabolism
a) Frekuensi makan : 3x/hari
b) Nafsu makan : baik
c) Jenis makanan rumah : sayuran, bubur, susu
d) Makanan yang tidak disukai/alergi/pantangan : tidak ada
3) Pola elminasi

Keterangan Sebelum Hamil Saat Hamil

Frekuensi 6-8x sehari 5-7x sehari
Pancaran Kuat Lemah menetes
Jumlah ±250 cc sekali ±200 cc sekali
(BAK) (BAK)
Warna Kuning Pucat Kuning
Perasaan Setelah Lega Lega
BAK
Total Produksi ±1500 ─ 2000 cc / ±1000 ─ 1500 cc /
Urin hari hari

4) Pola aktifitas dan latihan

Aktivitas Mandiri Bantu Keterangan

Mandi - √ Disiapin keluarga
Berpakaian √ - Dibantu keluarga
Pergi ke Toilet √ - Mandiri
Mengontrol BAB BAB dan BAK
√ -
dan BAK mandiri
Makan Minum √ -

5) Pola tidur dan istirahat

 Keterangan Sebelum Hamil Saat Hamil
Jumlah jam tidur siang - -
Jumlah jam tidur 6 ─ 7 jam 4 jam
malam
Pengantar tidur Tidak ada Tidak ada
Gangguan tidur Tidak ada Sering terbangun
Perasaan waktu Nyaman Masih ngantuk dan
bangun lemas

6) Pola persepsi dan kognitif

a) Pasien mengeluh gatel
b) Pasien menggunakan alat bantu kacamata hanya pada saat
membaca.
c) Pasien mampu mengingat sesuatu dengan baik, mampu bicara
dan memahami pesan yang diterima dengan baik
7) Pola persepsi dan konsep diri
a) Harapan pasien setelah melahirkan, pasien ingin segera dapat
beraktivitas normal kembali.
b) Keadaan hamil saat ini sangat mempengaruhi kebiasaan hidup
pasien, pasien jadi tidak dapat makan semua yang pasien
inginkan, karena harus memperhatikan kesehatan janinnya.
8) Pola hubungan dan peran
a) Pasien dapat berkomunikasi dengan relevan, jelas, mampu
mengekspresikan dan mampu memahami orang lain.
b) Pasien dekat dengan anggota keluarganya dan yang paling
berpengaruh dalam hidup pasien dan pasien meminta bantuan
pada keluarga terdekatnya jika memiliki masalah.
9) Pola reproduksi dan seksual
Pasien tidak berani dalam hal masalah seksual karena takut
berpengaruh terhadap kandunganya
 10) Pola tata nila dan kepercayaan
Selama keadaan hamil, pasien tidak ada masalah dalam
melaksanakan ibadahnya sebagai seorang muslim dengan baik.

4. Pemeriksaan FIsik
Keadaan umum : Baik Kesadaran : Komposmetis
TD : 130/80 mmHg Nadi : 92 x/menit
RR : 21 x/menit Suhu : 36,7 °C
BB : 65 kg TB : 150 cm
a) Sistem penglihatan
Posis mata : Simetris Kelopak mata : Normal
Gerak mata : Normal Pergerakan bola mata : Normal
Konjungtiva : Normal Kornea : Normal
Sclera : Ikterik
b) Sistem pernafasan
Jalan nafas : Bersih Pernafasan : Tidak sesak
Suara nafas : Vesikuler Menggunakan otot bantu nafas : Tdak
c) Siklus jantung
Kecepatan denyut apical : 90 x/menit Irama : Teratur
Kelainan bunyi jantung : Tidak ada Sakit dada : Tidak
d) Sistem pencernaan
Keadaan mulut : Bersih
Gigi : Rapi
Memakai gigi palsu : Tidak
e) Sistem uro genital
BAK BAB
Pola rutin : 6-8 x/hari Pola rutin : 1 x/hari
Jumlah : ± 250 cc Konsistensi : Lunak
Warna : Kuning jernih Warna : Kuning tengguli
 f) Sistem integument
Turgor kulit : Elastis
Warna kulit : Normal
Kesulitan dalam pergerakan : Tidak
g) Dada dan axilla
Mammae : Tidak terkaji
Areolla mammae : Tidak terkaji
Papilla mammae : Tidak terkaji
Colostrum : Tidak terkaji

C. DATA PENUNJAG
1. Terapi :
a. RL
b. Injeksi dexametason 2x1 ampul
c. Oxytosin 5 ui

D. ANALISA DATA
1. Tabel Analisa Data

Tgl/Jam Data fokus Problem Etiologi

 Ds Nyeri akut Kontraksi
- P : Nyeri dibagian perut uterus
- Q : Nyeri seperti ditusuk
tusuk
- R : Perut
- S : Nyeri dengan skala 4
- T : lebih terasa ketika ganti
posisi
- U : Nyeri disebebkan karena
kontraksi uterus
- V : Klien berharap nyeri
10/11/201 segera berkurang
9
Do:
- Pasien terlihat menahan nyeri
- Pasien menahan nyeri saat
gerak dari tempat tidur
- TD: 130/80 mmHg
- RR: 21 x/menit
- S : 36,7ºC
- N : 80 x/menit
- VT : Pembukaan 1 cm
- Kontraksi 1 kali dalam 10
menit

Ds: Defisit Nyeri uterus

Pasien mengatakan kesulitan perawatan
pergi kekamar mandi kerena diri : mandi
terasa nyeri.
Do:
- Pasien dibantu sama
suaminya pada saat kekamar
mandi
- Pasien terlihat berhati hati
dalam melangkah
 2. Diagnosa Keperawata.
a. Nyeri akut berhubungan dengan kontraksi uterus
b. Defisit perawatan diri berhubungan dengan mobilitas selama persalinan

3. Intervensi Keperawatan

No Diagnosa Kriteria Hasil Intervensi

Keperawatan
1 Nyeri akut Setelah dilakukan tindakan keperawatan Manajemen nyeri (1400)
berhubungan selama 1 x 24 jam nyeri pasien dapat  Lakukan pengkajian nyeri secara
dengan agen teratasi dengan kriteria hasil: komprehensif.
cedera kontrol nyeri (1605)  Pastikan perawatan analgesic bagi pasien
Indicator biologis
Aw Ak Ket: dilakukan dengan pemantauan yang ketat
Mengenali kapan nyeri terjadi 4 2 1. Tidak pernah menunjukkan  Berikan informasi terkait penyebab nyeri,
Menggunakan tindakan 5 2
2. Jarang menunjukkan lama nyeri dan antisipasi terkait
pencegahan
Menggunakan tindakan 2 5 3. Kadang kadang menunjukkan ketidaknyamana akibat prosedur
nonfarmakologi 4. Sering menunjukkan  Kolaborasi dengan pasien, orang
5. Secara konsisten menunjukkan terdekat, dan tim kesehatan lainnya untuk
m emilih dan mengimplementasikan
tindakan penurunan nyeri
 nonfarmakologi sesuai kebutuhan
2 Defisit Setelah dilakukan tindakan keperawatan Bantuan perawatan diri : mandi/kebersihan
perawatan diri 1x24 jam masalah defisit perawatan diri (1801)
berhubungan pasien dapat teratasin dengan kriteria hasil: - Pertimbangkan budaya pasien saat
dengan Perawatan diri : mandi (0310) mempromosikan aktivitas perawatan
mobilitas diri
Indikator Aw Ak
Masuk dan keluar dari kamar selama
2 4 Ket: - Tentukan jumlah dan tipe terkait
mandi persalinan
1. Sangat terganggu dengan batuan yang dilakukan
Megambil alat atau bahan mandi 3 4
2. Banyak terganggu - Sediakan lingkungan yang traupetik
3. Cukup terganggu - Berikan bantuan sampai pasien benar-
4. Sedikit terganggu benar mampu merawat diri secara
5. Tidak terganggu mandiri
- Dukung orang tua/keluarga
berpartisipasi dalam menjaga
kebersihan pasien

4. Implementasi Keperawatan

No Tgl/Jam Implementasi Respon Paraf

1, 2 10/11/2019 1. Menyiapkan lingkungan S:- Rundah

 yang nyaman untuk pasien O : Area lingkungan tempat pasien bersih

1,2 2. Mengkaji keluhan pasien S : Pasien mengatakan nyeri pada perut

O:-

1,2 3. Mengkaji TTV pasien S : Pasien kooperatif

O:
- TD: 130/80 mmHg
- RR: 21 x/menit
- S : 36,7ºC
- N : 80 x/menit

2 4. Melakukan pemeriksaan S : Pasien kooperaif

leupood I, II, III dan IV O : Posisi bayi dalam kandungan normal

2 5. Melakukan pemeriksaan S : Pasien kooperatif

DJJ O : 152 x/mnt

1,2 6. Melakukan pemeriksaan S : Pasien kooperatif

HIS O : 1 x 10’ x 15’’

1,2 7. Mengobservasi tindakan S : Pasien kooperatif

vagina tuse O : Pembukaan 1 cm

1 8. Pemberian terapi oxytosin S : Pasien kooperatif

0,5 ml O : Terapi oxytosin

1 9. Terapi relaksasi S : Pasien mengatakan nyeri saat bergerak

 No. Tgl Catatan Perkembangan Paraf
Dx

S: Rundah
10/11/2019 - P : Nyeri dibagian perut
1 - Q : Nyeri seperti ditusuk tusuk
- R : Perut
- -S : Nyeri
Napasdengan
dalam skala 4 O : Pasien diajarin teknik mengurangi nyeri
- -T : Motivasi
lebih terasa ketika ganti posisi
- U : Nyeri disebebkan karena kontraksi uterus
2 10.
- Edukasi
V : Kliententang resiko
berharap S : Pasien
nyeri segera kooperatif
berkurang
jatuh dikamar mandi O:-
O : Pasien terlihat masih menahan sakit saat melakukan gerakan
- TD: 130/80 mmHg
- RR: 21 x/menit
5. Evaluasi keperawatan - S : 36,7ºC
- N : 80 x/menit
Indicator Indikator Aw Tu Ak
Mengenali
Masuk dan kapan
keluarnyeri
dari kamar
terjadi 2 3 4 A : Masalah belum teratasi
Menggunakan
mandi tindakan 3 4 4
Megambil
pencegahanalat atau bahan mandi 3 3 4
Menggunakan tindakan 2 4 5
nonfarmakologi

Ket:
1. Tidak pernah menunjukkan
2. Jarang menunjukkan
3. Kadang kadang menunjukkan
4. Sering menunjukkan
5. Secara konsisten menunjukkan

P : Lanjutkan intervensi
- Ajarkan teknik peralihan nyeri
- Edukasi kembali terkait proses persalinan
S : Pasien kooperatif Rundah