MARKAS BESAR KEPOLISIAN REPUBLIK INDONESIA

PUSAT KEDOKTERAN DAN KESEHATAN

PANDUAN TATA NASKAH

DOKUMEN AKREDITASI FKTP POLRI

PUSAT KEDOKTERAN DAN KESEHATAN POLRI

Jl. Trunojoyo 3 Kebayoran Baru Jakarta Selatan
 KATA PENGANTAR

Segala puji dan syukur kami panjatkan kepada Allah SWT yang telah
memberikan rahmat dan karuniaNya, sehingga atas izin-Nya lah kami dapat
menyelesaikan Panduan Tata Naskah Dokumen Akreditasi FKTP Polri.
Tujuan pembuatan Tata Naskah ini merupakan salah satu acuan dalam
penyusunan berbagai macam dokumen internal di FKTP Polri, yang diperlukan
dalam akreditasi sebagaimana telah diatur dalam Permenkes RI No. 46 Tahun
2015 tentang Akreditasi Puskesmas, Klinik Pratama, Tempat Praktik Mandiri
Dokter, dan Tempat Praktik Mandiri Dokter Gigi.
FKTP Polri atau yang disebut dengan Poliklinik/Satkes/Klinik merupakan
fasilitas kesehatan yang menyelenggarakan kegiatan pelayanan kesehatan dasar
bagi Pegawai Negeri Pada Polri, keluarga, purnawirawan di lingkungan Mabes
Polri/Lemdiklat Polri/Polda/SPN dan Jajaran Polres yang ada di wilayah serta
masyarakat umum di sekitar FKTP Polri.
Panduan Tata Naskah ini dapat diselesaikan atas dukungan, bantuan dan
arahan dari berbagai pihak yang tidak dapat kami sebutkan satu persatu. Akhirnya
kami berharap semoga Panduan Tata Naskah ini dapat bermanfaat bagi semua
pihak yang terkait.

Jakarta, Januari 2020

KEPALA PUSAT KEDOKTERAN DAN KESEHATAN POLRI

TTD

dr. MUSYAFAK
BRIGADIR JENDERAL POLRI
 DAFTAR ISI

Kata Pengantar ……………………………………………………. i

Daftar Isi ……………………………………………………. ii
BAB I: PENDAHULUAN ……………………………………………………. 1
A. LATAR BELAKANG ……………………………………………………. 1
B. MAKSUD DAN TUJUAN ……………………………………………………. 1
C. SASARAN ……………………………………………………. 2
D. RUANG LINGKUP DAN TATA URUT ……………………………………….. 2
E. DASAR ……………………………………………………. 2

BAB II: DOKUMEN AKREDITASI ……….……………………. …………………………..3

A. JENIS DOKUMEN BERDASARKAN SUMBER………. ………………………... 3
B. JENIS DOKUMEN…………….…………………………………………………….. 3
C. JENIS DOKUMEN YANG PERLU DISEDIAKAN…….. ………………………… 4

BAB III: KETENTUAN PENYUSUNAN DOKUMEN ………… ……………………….. 5

A. JENIS NASKAH ……………………………………………………………………. 5
1. Keputusan Kepala Klinik… …………………………………………………… 5
a. Ketentuan Pengetikan/Penyusunan…………… ……………………….. 5
b. Tata Urutan Penomoran dalam Keputusan………….………………….. 7
c. Aturan Penulisan Kebijakan/Keputusan……….. ……………………….. 8
2. PEDOMAN/PANDUAN MANUAL MUTU….………………………………….. 10
3. RENCANA LIMA TAHUN FKTP POLRI…………….………………………... 12
4. PEDOMAN/PANDUAN MANUAL MUTU…………………………………….. 13
5. KERANGKA ACUAN TERKAIT PROGRAM/KEGIATAN (KAK)/TERM OF
REFERENCE (TOR).…………………………………………………………… 15
6. STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR (SOP)……………………………... 16
a. Tujuan Penyusunan SOP………... ……………………………………….. 16
b. Manfaat SOP…………. ……………………………………………………. 17
c. Format SOP…………... ……………………………………………………. 17
d. Komponen SOP……….……………………………………………………. 18
e. Petunjuk Pengisian SOP………… ……………………………………….. 18
f. Isi dari SOP…………… …………………………………………………….. 19

ii
 g. Tata Cara pengelolaan SOP…….. ………………………………………... 21
h. Syarat Penyusunan SOP………… ………………………………………… 21
i. Proses Penyusunan SOP……….. ………………………………………… 22
j. Tata Cara Penomoran SOP…….. .……………………………………….. 23
k. Evaluasi SOP (daftar tilik)……….. ……………………………………….. 24
7. PERJANJIAN…………….. ……………………………………………………. 25
B. PENYIMPANAN DOKUMEN/ARSIP…….……………………………………….. 25
C. PENATAAN DOKUMEN DAN REKAMAN……………………………………….. 26
D. NASKAH YANG DIRUMUSKAN DALAM BENTUK BUKAN PRODUK-PRODUK
HUKUM BERUPA SURAT ANTARA LAIN……………. ……………………….. 26
1. Surat undangan…………... ……………………………………………………. 26
2. Laporan…………………….……………………………………………………. 26
3. Daftar Hadir………………. ……………………………………………………. 26
4. Notulen……………………..……………………………………………………. 27

BAB IV: PENUTUP………………….. ……………………………………………………. 28

LAMPIRAN…………………………… ……………………………………………………. 29
Lampiran 1. Contoh Cover Panduan Tata Naskah…………………………………. 30
Lampiran 2. Contoh Kopstuk Dinas Klinik ……………….……………………… 30
Lampiran 3. Contoh Keputusan …………………………………………………… 31
Lampiran 4. Contoh Tajuk Tandatangan…..……………………………………….. 35
Lampiran 5. Contoh SOP………. ………….. ……………………………………….. 36
Lampiran 6. Contoh Surat Undangan ……………………………………….. 37
Lampiran 6. Contoh Notulen ………………………………………. 39
Lampiran 7. Contoh Daftar Hadir ……………………………………….. 41
Lampiran 8. Contoh Laporan ………………………………………... 42
Lampiran 8. Contoh Sampul (cover) Judul ……………………………………….. 43

iii
 BAB I
PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG
Akreditasi adalah salah satu bentuk upaya peningkatan mutu dan kinerja
pelayanan yang dilakukan di fasilitas kesehatan dengan membangun sistem
manajemen mutu dan sistem pelayanan klinis agar sesuai standar akreditasi yang
ditetapkan berdasarkan peraturan perundangan serta pedoman/panduan yang
berlaku.
Untuk membangun dan membakukan sistem manajemen mutu dan pelayanan
klinis di FKTP Polri, perlu disusun aturan (regulasi) internal yang menjadi dasar
dalam pelaksanaan upaya kesehatan di FKTP Polri. Regulasi internal tersebut
berupa Kebijakan/Keputusan, Pedoman/Panduan, Standar Operasional Prosedur
(SOP) dan dokumen lain yang disusun berdasarkan peraturan perundangan dan
pedoman eksternal yang berlaku. Untuk memudahkan dalam mempersiapkan
regulasi internal tersebut, maka perlu disusun Panduan Penyusunan Dokumen
Akreditasi FKTP Polri.
Panduan ini disusun sebagai acuan bagi Kepala Poliklinik/Satkes/Klinik,
Penanggung Jawab serta Pelaksana Program dan kegiatan di FKTP Polri guna
menyusun dokumen yang dipersyaratkan dalam standar akreditasi.
Pengaturan sistem penulisan/dokumentasi dianggap penting karena
dokumen merupakan acuan kerja, bukti pelaksanaan dan penerapan kebijakan,
program dan kegiatan, yang menjadi bagian dari salah satu persyaratan Akreditasi
FKTP. Dengan adanya sistem dokumentasi yang baik di satu institusi/organisasi
diharapkan fungsi setiap personel maupun bagian dari organisasi dapat berjalan
sesuai dengan perencanaan sebagai upaya mewujudkan kinerja yang optimal.

B. MAKSUD DAN TUJUAN

1. MAKSUD
Panduan Tata Naskah ini dimaksudkan sebagai acuan pengelolaan dan
penyusunan dokumen di lingkungan FKTP Polri.

1
 2. Tujuan
Panduan Tata Naskah ini bertujuan menciptakan kelancaran komunikasi
tertulis yang berhasil guna dan berdaya guna dalam penyelenggaraan tugas
pokok dan fungsi di FKTP Polri.

C. SASARAN
Sasaran penyelenggaraan Panduan Tata Naskah Penyusunan Dokumen Akreditasi
FKTP Polri adalah sebagai berikut:
1) Tercapainya kesamaan bentuk dan cara penyusunan dokumen.
2) Tercapainya keterpaduan pengelolaan tata naskah dengan unsur lainnya dalam
lingkup administrasi umum.
3) Tercapainya kemudahan dalam pengendalian komunikasi tertulis.
4) Tercapainya penyelenggaraan tata naskah di lingkungan FKTP Polri yang
efektif dan efisien.

D. RUANG LINGKUP DAN TATA URUT

1. Ruang Lingkup.
Ruang lingkup pembahasan panduan tata naskah ini yaitu penyusunan dan
penyimpanan dokumen akreditasi di lingkungan FKTP Polri
2. Tata Urut.
Tata naskah ini disusun dengan tata urut sebagai berikut:
Bab I Pendahuluan
Bab II Dokumen Akreditasi
Bab III Ketentuan Penyusunan Dokumen
Bab IV Penutup

E. DASAR
Dasar yang digunakan dalam penyusunan tata naskah ini sebagai berikut:
a. Peraturan Kepala Kepolisian Negara Republik Indonesia Nomor 7 tahun 2017
tentang Naskah Dinas dan Tata Peraturan Dinas di Lingkungan Kepolisian
Negara Republik Indonesia;

b. Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi Fasilitas Kesehatan Tingkat

Pertama, Dirjen Yankes Direktorat Mutu dan Akreditasi Pelayanan Kesehatan
Tahun 2018.
BAB II

2
 DOKUMEN AKREDITASI

A. JENIS DOKUMEN BERDASARKAN SUMBER

1. Dokumen Internal
Dokumen yang harus disusun dan disediakan oleh FKTP Polri untuk
memenuhi standar akreditasi berupa Keputusan, Pedoman/Panduan, Standar
Operasional Prosedur (SOP), Kerangka Acuan terkait dengan
Program/Kegiatan/Term of Refference /(TOR), dibakukan sebagai dokumen
internal yang ditetapkan Kepala Poliklinik/Satkes/Klinik.

2. Dokumen Eksternal
Dokumen eksternal yang berupa peraturan perundangan dan pedoman
yang diberlakukan oleh Kementerian Kesehatan, Pemerintah Daerah, Dinas
Kesehatan Provinsi, Suku Dinas Kesehatan dan organisasi profesi, yang
merupakan acuan bagi FKTP Polri dalam menyelenggarakan administrasi
manajemen dan upaya kesehatan perorangan. Dokumen eksternal sebaiknya
ada di FKTP Polri, meskipun dokumen eksternal tersebut tidak merupakan
persyaratan dalam penilaian akreditasi.

B. JENIS DOKUMEN
1. Dokumen Induk
Dokumen asli dan telah disahkan oleh Kepala Poliklinik/Satkes/Klinik.

2. Dokumen terkendali
Dokumen yang didistribusikan kepada sekretariat/ tiap unit/pelaksana, terdaftar
dalam daftar distribusi dokumen terkendali, menjadi acuan dalam
melaksanakan pekerjaan dan dapat ditarik bila ada perubahan (revisi).
Dokumen ini diberi tanda/stempel “TERKENDALI”.

3. Dokumen tidak terkendali

Dokumen yang didistribusikan untuk kebutuhan eksternal atau atas permintaan
pihak di luar FKTP Polri dan digunakan untuk keperluan insidentil, tidak dapat
digunakan sebagai acuan dalam melaksanakan pekerjaan dan memiliki
tanda/stempel “TIDAK TERKENDALI”. Yang berhak mengeluarkan dokumen ini
adalah Penanggung jawab Manajemen Mutu, yang mana di FKTP Polri

3
 dilaksanakan oleh Sekretaris Tim Mutu sebagai pengendali dokumen.
Dokumen ini tercatat pada Daftar Distribusi Dokumen Tidak Terkendali.

4. Dokumen Kadaluwarsa
Dokumen yang dinyatakan sudah tidak berlaku oleh karena telah mengalami
perubahan/revisi sehingga tidak dapat lagi menjadi acuan dalam melaksanakan
pekerjaan. Dokumen ini diberi tanda/stempel “KADALUWARSA”. Dokumen
induk diidentifikasi dan dicatat, dokumen sisanya dimusnahkan.

C. JENIS DOKUMEN YANG PERLU DISEDIAKAN

Dokumen-dokumen yang perlu disediakan di FKTP Polri adalah sebagai berikut :
1. Penyelenggaraan Administrasi Manajemen (Admen):
a. Keputusan Kepala Poliklinik/Satkes/Klinik tentang Administrasi dan
Manajemen;
b. Pedoman/panduan manual mutu;
c. Pedoman/panduan teknis yang terkait dengan Administrasi dan
manajemen;
d. Standar Operasional Prosedur (SOP);
e. Kerangka Acuan terkait dengan Program/Kegiatan/Term of Reference
(TOR).
2. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Perorangan (UKP):
a. Keputusan Kepala Poliklinik/Satkes/Klinik tentang Pelayanan Klinis;
b. Pedoman/panduan teknis yang terkait dengan Pelayanan Klinis;
c. Standar Operasional Prosedur (SOP);
d. Kerangka Acuan terkait dengan Program/Kegiatan/ Term of Reference
(TOR)

Sebagai bukti pelaksanaan kegiatan dan pelayanan, FKTP Polri menyiapkan rekam
implementasi (bukti tertulis kegiatan yang dilaksanakan yang meliputi undangan,
absensi, notulen, gambar/foto, dan dokumen pendukung lain, seperti foto copi
ijazah, sertifikat pelatihan, sertifikat kalibrasi, dan sebagainya).

BAB III
KETENTUAN PENYUSUNAN DOKUMEN
4
 Ketentuan umum tata naskah merupakan ketentuan yang harus dipedomani dalam
penyusunan dan penyimpanan dokumen agar diperoleh hasil yang optimal. Ketentuan
umum meliputi: tujuan, sasaran, sifat, peranan, organisasi, tugas dan tanggung jawab,
syarat personel, prinsip, tataran, pengetikan/penyusunan, sarana dan prasarana, dan
faktor-faktor yang mempengaruhi. Ketentuan umum tersebut harus dilaksanakan secara
konsisten untuk menciptakan tertib administrasi guna mendukung tugas pokok pelayanan
kesehatan di FKTP Polri.

A. JENIS NASKAH
Naskah yang dirumuskan dalam susunan dan bentuk produk hukum berupa
regulasi, yaitu :
1. Keputusan Kepala Poliklinik/Satkes/klinik (Lampiran 3)
Keputusan adalah naskah yang bersifat penetapan, dan memuat
kebijakan pokok atau kebijakan pelaksanaan yang merupakan penjabaran
dari peraturan perundang-undangan, yaitu kebijakan/keputusan dalam rangka
ketatalaksanaan, penyelenggaraan tugas umum dan pembangunan, misalnya:
penetapan organisasi dan tata kerja Unit Pelaksana Teknis, penetapan
ketatalaksanaan organisasi, program kerja dan anggaran, pendelegasian
kewenangan yang bersifat tetap.

a. Ketentuan Pengetikan/Penyusunan
1) Ukuran Kertas.
Kertas yang resmi digunakan di lingkungan FKTP Polri dalah A-4
(297 mm x 210 mm), ukuran berat 70/80 gram.

2) Pengetikan sarana administrasi dan komunikasi perkantoran sebagai

berikut :
a) Arial ukuran 12 atau dapat disesuaikan dengan kebutuhan;
b) Spasi 1 – 1,5 atau dapat disesuaikan dengan kebutuhan;
c) Khusus untuk naskah dinas produk hukum (Keputusan, MOU)
dan makalah, jenis huruf yang digunakan adalah Arial ukuran
12
d) Untuk Pedoman/Panduan menggunakan huruf Arial 12

5
 e) Untuk judul SOP huruf yang digunakan adalah Arial ukuran
huruf 12, huruf dalam kolom tabel huruf yang digunakan adalah
Arial ukuran huruf 11,
f) Untuk Kerangka Acuan Program dan Kerangka Acuan Kegiatan
(KAK)/TOR menggunakan Huruf Arial 12
g) Untuk pembuatan Surat-surat naskah Klinik (Surat Tugas, Surat
Undangan, Surat Keterangan, Surat Melaksanakan tugas,
Surat Rekomendasi dan surat lainnya yang merupakan tata
naskah Klinik) menggunakan huruf Arial 12
h) Jarak tepi pengetikan :
(1) Ruang tepi atas : 2, cm dari tepi atas kertas
(2) Ruang tepi bawah : 1,5 cm dari tepi bawah kertas.
(3) Ruang tepi kiri : 2,5 dari tepi kiri kertas.
(4) Ruang tepi kanan : Sekurang-kurangnya 1,5 cm dari
tepi kanan kertas.

3) Kopstuk/Kepala Surat (Lampiran 2).

Kopstuk/kepala surat adalah kelompok tulisan yang
menunjukan nama Satuan/Satker. Kop surat terdiri atas Nama
Satker dan Nama Poliklinik/Satkes/klinik (sesuai SIO).
Kop Surat digunakan pada halaman pertama semua bentuk
tulisan, termasuk halaman pertama pada setiap lampirannya (jika
berlampiran). Kop Surat dibuat di sebelah kiri atas kertas dan diberi
garis penutup sepanjang baris terpanjang. Kop Surat menggunakan
huruf Kapital.

SEKOLAH PEMBENTUKAN PERWIRA

KLINIK SATKES SETUKPA

POLRI DAERAH METRO JAYA

KLINIK PRATAMA BIDDOKKES

BIDANG KEDOKTERAN DAN KESEHATAN

KLINIK BIDDOKKES POLDA SULSEL

4) Tajuk Tanda Tangan (Lampiran 4)

6
 Penandatangan Naskah Dinas adalah Hak, kewajiban, dan
tanggungjawab yang ada pada seorang pejabat untuk
menandatangani naskah dinas sesuai dengan tugas dan
kewenangan pada jabatannya.
a) Tajuk Tanda Tangan ditempatkan di sebelah kanan bawah,
ditulis dengan huruf kapital.
b) Nama jabatan pada tajuk tanda tangan ditulis dalam satu baris.
Nama jabatan pada tajuk tanda tangan tidak diberi garis bawah.
c) Untuk anggota Polri di tulis pangkat dan NRP/NIP beserta
gelar.
d) Diantara nama pejabat dengan pangkat, NRP/NIP diberi garis.
e) Ruang tanda tangan sekurang-kurangnya tiga kait dan jarak
tanda tangan dengan tepi kertas sebelah kanan sekurang-
kurangnya 3 cm.
f) Tajuk tanda tangan diketik dengan simetris dengan tempat dan
tanggal, bulan serta, tahun dikeluarkannya dokumen.

KEPALA KLINIK …..

NAMA
PANGKAT NRP/NIP

b. Tata Urutan Penomoran dalam Keputusan

1) Nomor dokumen diurutkan sesuai dengan urutan dikeluarkannya
dokumen.
2) Diikuti dengan kelompok kerja dimana dokumen tersebut berkaitan
3) Nomor ditulis dengan sistem penomoran FKTP Polri dengan format:
Nomor: Kep (singkatan dari Keputusan) / (tiga digit) /
(KMFK/LKBP/MPLK/PMKP)/Bulan pembuatan Kep dengan huruf
Romawi/ (Tahun pembuatan), contoh penomorannya adalah sebagai
berikut :
KEPUTUSAN ….. NOMOR: Kep/001/KMFK/IX/2019 atau
NOMOR: Kep/001/LKBP/IX/2019 atau
NOMOR: Kep/001/MPLK/IX/2019 atau
NOMOR: Kep/001/PMKP/IX/2019
Penjelasan:
Standard Instrumen Akreditasi FKTP terdiri dari:
7
 1. BAB I Kepemimpinan dan Manajemen Fasilitas Pelayanan
Kesehatan (KMFK)
2. BAB II Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKBP)
3. BAB III Manajemen Penunjang Layanan Klinis (MPLK)
4. BAB IV Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamatan Pasien
(PMKP)

c. Aturan Penulisan Kebijakan/ Keputusan

Format Kebijakan/Keputusan dapat disusun sebagai berikut :
Pembukaan:
1) Pembukaan ditulis dengan huruf kapital;
2) Kebijakan : KEPUTUSAN KEPALA KLINIK …..;
3) Nomor: ditulis sesuai sistem penomoran;
4) Tentang;
5) Judul : ditulis judul keputusan;
6) Jabatan pembuat keputusan: Kepala Klinik …..;
7) Poin 1 sampai dengan 6 ditulis simetris, diletakkan di tengah margin.

Konsideran, meliputi:
1) Menimbang:
a) Memuat uraian singkat tentang pokok-pokok pikiran yang
menjadi latar belakang dan alasan pembuatan keputusan
tersebut;
b) Huruf awal kata “Menimbang” ditulis diawali dengan huruf
kapital diakhiri dengan tanda baca titik dua ( : ), dan diletakkan
di bagian kiri;
c) Konsideran menimbang diawali dengan penomoran
menggunakan huruf kecil abjad dan dimulai dengan kata
“bahwa” dengan “b” huruf kecil, dan di akhiri tanda (;).

2) Mengingat:
a) Memuat dasar kewenangan dan peraturan perundangan yang
memerintahkan pembuat keputusan tersebut;
b) Peraturan perundangan yang menjadi dasar hukum adalah
peraturan yang tingkatannya sederajat atau lebih tinggi;

8
 c) Kata “Mengingat” diletakkan di bagian kiri sejajar dengan kata
menimbang;
d) Konsideran yang berupa peraturan perundangan diurutkan
sesuai dengan hirarki tata perundangan dengan tahun yang
lebih awal disebut lebih dulu, diawali dengan nomor 1, 2, dst,
dan diakhiri dengan tanda baca (;).

3) Diktum:
1) Diktum “MEMUTUSKAN” ditulis simetris di tengah, seluruhnya
dengan huruf kapital;
2) Diktum Menetapkan dicantumkan setelah kata memutuskan
disejajarkan ke bawah dengan kata menimbang dan
mengingat, huruf awal kata menetapkan ditulis dengan huruf
kapital, dan diakhiri dengan tanda baca titik dua ( : );
3) Nama keputusan sesuai dengan judul, seluruhnya ditulis
dengan huruf kapital dan diakhiri dengan tanda baca titik ( . ).

4) Batang Tubuh :
a) Memuat semua substansi keputusan yang dirumuskan,
misalnya:
b) Kesatu :
c) Kedua :
d) Dst;
e) Dicantumkan saat berlakunya peraturan/keputusan, perubahan,
pembatalan, pencabutan ketentuan, dan peraturan lainnya;
f) Materi kebijakan dapat dibuat sebagai lampiran Keputusan
(Kep) dan pada halaman terakhir ditandatangani oleh pejabat
yang menetapkan keputusan tersebut;
g) Setiap diktum ditulis dengan huruf Kapital pada awal huruf dan
diakhiri tanda titik dua (:);
h) Isi diktum di awali dengan huruf Kapital dan di akhiri dengan
tanda titik (.).

5) Kaki:

9
 Kaki keputusan merupakan bagian akhir substansi peraturan/
keputusan yang memuat penandatanganan penerapan keputusan,
pengundangan keputusan yang terdiri dari :
a) tempat dan tanggal penetapan;
b) nama jabatan;
c) tanda tangan pejabat;
d) nama lengkap pejabat yang menandatangani, dengan gelar;
e) Pangkat NRP/NIP Pejabat (bila ada).

6) Penandatanganan:
Keputusan Kepala Poliklinik/Satkes/Klinik ditandatangani oleh
Kepala Poliklinik/Satkes/Klinik, dengan nama dituliskan
mencantumkan gelar.

7) Lampiran keputusan:
a) Halaman pertama harus dicantumkan judul, nomor, tanggal
keputusan dan tentang keputusan.
b) Penulisan judul lampiran menggunakan huruf kapital
c) Halaman terakhir harus ditanda tangani oleh Kepala Klinik
dengan gelar, dan NRP/NIP.

2. PEDOMAN/ PANDUAN MANUAL MUTU

Manual mutu adalah dokumen yang memberi informasi yang konsisten tentang
sistem manajemen mutu. Manual mutu ditulis dalam kertas ukuran A4 huruf
Arial 12 dengan spasi 1,5 Susunan Manual mutu meliputi :
I. Pendahuluan
A. Latar belakang
1. Profil Organisasi
2. Kebijakan Mutu
3. Proses Pelayanan (Proses Bisnis)
B. Ruang Lingkup
C. Tujuan
D. Landasan hukum dan acuan
E. Istilah dan definisi
II. Kebijakan Mutu
A. Pengertian
10
 B. Sistem Manajemen
C. Pengendalian catatan Mutu

III. Tanggung Jawab Manajemen:

A. Komitmen manajemen
B. Fokus pada sasaran/pasien
C. Kebijakan mutu
D. Perencanaan Sistem Manajemen Mutu dan Pencapaian Sasaran
Kinerja/Mutu
E. Tanggung Jawab, Wewenang Tim Manajemen Mutu Poliklinik/Satkes
F. Komunikasi internal

IV. Tinjauan Manajemen:

A. Umum
B. Masukan Tinjauan Manajemen
C. Luaran Tinjauan

V. Manajemen Sumber Daya:

A. Penyediaan sumber daya
B. Manajemen sumber daya manusia
C. Infrastruktur
D. Lingkungan kerja

VI. Penyelenggaraan Pelayanan

A. Realisasi Produk Pelayanan
B. Proses yang berhubungan dengan pelanggan
C. Pembelian
1. Proses pembelian
2. Verifikasi barang yang dibeli
3. Kontrak dengan pihak ketiga
D. Penyedian pelayananan:
1. Pengendalian pelayanan klinis
2. Validasi penyediaan proses untuk pelayanan
3. Identifikasi dan Mampu Telusur
4. Produk Milik Pelangan
5. Perlindungan Pasien
11
 6. Pengendalian Alat monitoring dan Pengukuran

VII. Pengukuran, analisis, dan penyempurnaan

A. Umum
B. Monitoring dan pengukuran :
1. Kepuasan pelanggan
2. Audit internal
3. Monitoring dan pengukuran proses pelayanan pasien
4. Monitoring dan pengukuran hasil pelayanan pasien
C. Pengendalian Ketidaksesuaian produk
D. Analisa data
E. Peningkatan
1. Peningkatan Berkesinambungan
2. Tindakan Perbaikan
3. Tindakan Pencegahan

3. RENCANA LIMA TAHUN FKTP POLRI

Rencana lima tahun FKTP Polri disusun dan digunakan sebagai panduan
dalam memberikan pelayanan kepada Pegawai Negeri pada Polri, Keluarga,
Purnawirawan serta masyarakat sesuai dengan target kinerja yang ditetapkan.
Rencana lima tahun disusun sesuai dengan visi misi FKTP Polri dan didasarkan
pada analisis kebutuhan pendirian FKTP Polri.
Dalam menyusun rencana lima tahun, Kepala Klinik bersama seluruh petugas
di Klinik melakukan analisis yang meliputi analisis pencapaian kinerja, mencari
faktor-faktor yang menjadi pendorong maupun penghambat kinerja, sehingga
dapat menyusun program kerja lima tahunan yang dijabarkan dalam kegiatan
dan rencana anggaran.
Rencana kerja ditulis dengan huruf Arial 12 dengan kertas A4 dengan
pengetikan tidak bolak-balik (satu permukaan kertas) dengan penulisan
halaman disebelah kanan bawah.

Sistematika Rencana Lima Tahun FKTP Polri:

Kata Pengantar
BAB I PENDAHULUAN
1. Keadaan Umum FKTP Polri
12
 2. Tujuan Penyusunan
BAB II KENDALA DAN MASALAH
1. Identifikasi keadaan dan masalah
2. Penyusunan Rencana
3. Penyusunan Rencana Pelaksanaan (Plan of Action)
4. Penyusunan Pelengkap Dokumen
BAB III INDIKATOR DAN STANDAR KINERJA
BAB IV ANALISIS KINERJA
BAB V RENCANA PENCAPAIAN KINERJA LIMA TAHUN
1. Program Kerja dan kegiatan
2. Rencana Anggaran
BAB VI PEMANTAUAN DAN PENILAIAN
BAB VII Penutup

4. PEDOMAN/PANDUAN
Pedoman/Panduan adalah kumpulan ketentuan dasar yang memberi arah,
langkah-langkah yang harus dilakukan. Pedoman merupakan dasar untuk
menentukan dan melaksanakan kegiatan. Panduan adalah petunjuk dalam
melakukan kegiatan, sehingga dapat diartikan pedoman mengatur beberapa
hal sedangkan panduan hanya mengatur satu kegiatan. Pedoman/panduan
dapat diterapkan dengan baik dan benar melalui penerapan SOP. Beberapa hal
yang perlu diperhatikan untuk dokumen pedoman atau panduan yaitu :
a. Setiap pedoman atau panduan harus dilengkapi dengan Keputusan
Kepala FKTP Polri untuk pemberlakuan.
b. Peraturan Kepala FKTP Polri tetap berlaku meskipun terjadi penggantian
Kepala FKTP.
c. Setiap pedoman/panduan sebaiknya dilakukan evaluasi minimal setiap 3
tahun sekali.

Sistematika buku panduan/pedoman di FKTP Polri sebagai berikut:

a. Format Pedoman pengorganisasian unit kerja.
BAB I Pendahuluan
BAB II Gambar Umum FKTP

13
 BAB III Visi, Misi, Falsafah, Nilai dan Tujuan FKTP
BAB IV Struktur Organisasi FKTP
BAB V Struktur Organisasi Unit Kerja
BAB VI Uraian Jabatan
BAB VII Tata Hubungan Kerja
BAB VIII Pola Ketenagaan Kualifikasi Personel
BAB IX Kegiatan Orientasi
BAB X Pertemuan/Rapat
BAB XI Pelaporan

b. Format Pedoman Pelayanan Unit Kerja

BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
B. Tujuan Pedoman
C. Sasaran Pedoman
D. Ruang Lingkup Pedoman
E. Batasan Operasional
BAB II STANDAR KETENAGAAN
A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia
B. Distribusi Ketenagaan
C. Jadwal Kegiatan
BAB III STANDAR FASILITAS
A. Denah Ruang
B. Standar Fasilitas
BAB IV TATA LAKSANA PELAYANAN
A. Lingkup Kegiatan
B. Metode
C. Langkah Kegiatan
BAB V LOGISTIK
BAB VI KESELAMATAN SASARAN KEGIATAN/PROGRAM
BAB VII KESELAMATAN KERJA
BAB VIII PENGENDALIAN MUTU
BAB IX PENUTUP
c. Format panduan pelayanan.
BAB I Definisi
BAB II Ruang Lingkup
14
 BAB III Tata Laksana
BAB IV Dokumentasi

5. KERANGKA ACUAN TERKAIT PROGRAM/KEGIATAN (KAK)/TERM OF

REFERENCE (TOR)
Sistematika Kerangka Acuan yang dipakai di FKTP Polri adalah sebagai
berikut:
I. PENDAHULUAN
Yang ditulis dalam pendahuluan adalah hal-hal yang bersifat umum yang
masih terkait dengan upaya/kegiatan, dan visi misi FKTP Polri

II. LATAR BELAKANG

Latar belakang adalah merupakan justifikasi atau alasan mengapa
program tersebut disusun. Sebaiknya dilengkapi dengan data sehingga
alasan diperlukan program tersebut dapat lebih kuat.

III. TUJUAN
Tujuan ini adalah merupakan tujuan Program/kegiatan. Tujuan umum
adalah tujuan secara garis besarnya, sedangkan tujuan khusus adalah
tujuan secara rinci.

IV. DASAR HUKUM

Berisi dasar-dasar hukum program/kegiatan tersebut (Undang-Undang,
Keputusan Menteri dan Peraturan Menteri atau Keputusan Kapolri dll).

V. ANGGARAN
Anggaran Program/Kegiatan ini berasal dari PNBP, RM dll.

VI. SASARAN
Sasaran program/kegiatan adalah target pertahun yang spesifik dan
terukur untuk mencapai tujuan-tujuan upaya/kegiatan. Sasaran
Program/kegiatan menunjukkan hasil yang diperlukan untuk merealisasi
tujuan tertentu. Penyusunan sasaran program/kegiatan harus memenuhi
kriteria sebagai berikut:
1) Spesific:
Spesifik dan jelas, sehingga dapat dipahami dan tidak ada
15
 kemungkinan kesalahan interpretasi/Tidak multi tafsir dan menjawab
masalah.
2) Measurable:
Dapat diukur secara obyektif baik yang bersifat kuantitatif maupun
kualitatif, yaitu dua atau lebih mengukur indicator kinerja mempunyai
kesimpulan yang sama.
3) Achievable:
Dapat dicapai dengan sumber daya yang tersedia, penting, dan
harus berguna untuk menunjukkan keberhasilan masukan, keluaran,
hasil, manfaat, dan dampak serta proses.
4) Relevan/Realistic:
Indikator kinerja harus sesuai dengan kebijakan yang berlaku
5) Efective:
Data/informasi yang berkaitan dengan indikator kinerja yang
bersangkutan dapat dikumpulkan, diolah, dan dianalisis dengan biaya
yang tersedia.
6) Sensitive:
Harus cukup flesibel dan
sensitive terhadap perubahan / penyesuaian pelaksanaan dan hasil
pelaksanaan kegiatan
7) Time specific:
Jelas kapan harus tercapai tujuan yang ditetapkan (target bulanan,
triwulan, tahunan dsb)

6. STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR (SOP), (Lampiran 5)

Standar Operasional Prosedur (SOP) adalah naskah yang memuat
serangkaian petunjuk tentang cara serta urutan suatu kegiatan operasional
atau administratif tertentu yang harus diikuti oleh individu pejabat atau unit
kerja.
a. Tujuan penyusunan SOP adalah agar berbagai proses kerja rutin
terlaksana dengan efesien, efektif, konsisten/ seragam dan aman, dalam
rangka meningkatkan mutu pelayanan melalui pemenuhan standar yang
berlaku.
b. Manfaat SOP
1) Memenuhi persyaratan standar pelayanan FKTP
2) Mendokumentasi langkah-langkah kegiatan
16
 3) Memastikan staf FKTP memahami bagaimana melaksanakan
pekerjaannya. Contoh : SOP pemberian informasi, SOP
pemasangan infus.

c. Format SOP (STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR)

1) Format SOP
a) Format Baku SOP dibuat mengacu pada Panduan Tata Naskah
Dokumen Akreditasi FKTP Polri
b) Prinsipnya adalah “Format” SOP yang digunakan dalam FKTP
Polri,harus “SERAGAM’

JUDUL
No. Dokumen : : 001/KMFK/IX/2019
No. Revisi : - LOGO
LOGO POLDA
Tanggal Terbit : 01-09-2019 SATKER/DOKKES/
SOP
Halaman : 1/2
KLINIK

KLINIK POLRI NAMA KA KLINIK

Jl. ………………… Ttd Ka klinik
Telp. ………. PANGKAT NRP/NIP

Penjelasan :
- Margin kanan 1 cm, kiri 2 cm, atas 2 cm bawah 3 cm.
- Judul di tulis dengan huruf capital arial 12 di bold atau ditebalkan.
- Judul SOP harus berada dalam posisi centre
- Ukuran huruf dalam kolom SOP adalah arial 11
- Nama Klinik ditulis dengan huruf capital arial dan di BOLD
- Nama Kapoliklinik, pangkat ditulis huruf capital
- Kepala Klinik ditulis dengan ukuran huruf arial 11, Jika SOP disusun
lebih dari satu halaman, pada halaman kedua dan seterusnya SOP
dibuat dengan menyertakan kop/heading tanpa tanda tangan atau
membuat catatan kaki di kanan bawah
d. Komponen SOP
1. Pengertian
2. Tujuan
3. Kebijakan
4. Referensi
5. Prosedur
6. Diagram alir (bila perlu)

17
 7. Unit Terkait

Penjelasan
Penulisan SOP yang harus tetap di dalam tabel/kotak.

e. Petunjuk Pengisian SOP

1) Logo:
Logo yang dipakai adalah logo Polda di sebelah kiri dan sebelah
kanan logo Satker/Dokkes/Klinik.
2) Kotak Kop/Heading diisi sebagai berikut:
a) Heading dengan tanda tangan Ka Klinik hanya dicetak di
halaman pertama;
b) Kotak sebelah kiri diisi dengan logo Polda di sebelah kiri dan
sebelah kanan logo Satker/Dokkes/Klinik.
c) Kotak Judul diberi Judul/nama SOP sesuai proses kerjanya.
d) Nomor Dokumen: diisi sesuai dengan ketentuan penomeran
yang berlaku di Poliklinik/Satkes/Klinik, dibuat sistematis agar
ada keseragaman.
Kesepakatan Penomoran SOP :
(Nomor: tiga digit angka/LKBP/Bulan angka Romawi/tahun
penerbitan)
Contoh: Nomor: 001/LKBP/IV/2019
Nomor: 001/MPLK/IV/2019
e) No. Revisi: diisi dengan status revisi, menggunakan angka.
Yang digunakan pada saat Dokumen Re Akreditasi, Contoh:
dokumen revisi pertama diberi nomor 01, dan seterusnya.

f) Tanggal terbit: diberi tanggal sesuai tanggal terbitnya atau

tanggal diberlakukannya SOP tersebut setelah Keputusan
ditandatangani;
g) Halaman: diisi nomor halaman dengan mencantumkan juga
total halaman untuk SOP tersebut (misal 1/5 untuk menjelaskan
halaman satu dari lima halaman);

f. Isi dari SOP adalah sebagai berikut :

18
1) Pengertian : diisi definisi judul SOP, dan berisi penjelasan dan atau
definisi tentang istilah yang mungkin sulit dipahami atau
menyebabkan salah pengertian/menimbulkan multi persepsi.
2) Tujuan : berisi tujuan pelaksanaan SOP secara spesifik, Kata kunci:
“Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk/dalam …..”
3) Kebijakan : berisi keputusan Kepala Klinik yang menjadi dasar
dibuatnya SOP tersebut. Dicantumkan keputusan yang mendasari
SOP tersebut, Contoh untuk SOP imunisasi pada bayi, pada
kebijakan dituliskan: Keputusan Kepala Klinik PolriNomor
Kep/005/LKBP/IX/2019 tentang Pelayanan Imunisasi.
4) Referensi : berisikan dokumen ekternal sebagai acuan penyusunan
SOP, (UU, Peraturan-peraturan, buku dll);
5) Prosedur : bagian ini merupakan bagian utama yang menguraikan
langkah-langkah petugas dalam melakukan kegiatan untuk
menyelesaikan proses kerja tertentu secara berurutan;
6) Diagram alir (bila perlu) :
Didalam penyusunan prosedur maupun instruksi kerja sebaiknya
dalam langkah-langkah kegiatan dilengkapi dengan diagram
alir/bagan alir untuk memudahkan dalam pemahaman langkah-
langkahnya. Adapun bagan alir secara garis besar dibagi menjadi
dua macam, yaitu diagram alir makro dan diagram alir mikro.

- Diagram alir makro, menunjukkan kegiatan-kegiatan secara

garis besar dari proses yang ingin kita tingkatkan, hanya
mengenal satu simbol yaitu simbol balok:

- Diagram alir mikro, menunjukkan rincian kegiatan-kegiatan dari

tiap tahapan diagram makro, bentuk simbol sebagai berikut:
- Awal kegiatan:

- Akhir kegiatan:
19
 - Simbol keputusan:

- Penghubung:

- Dokumen

- Arsip:

- Untuk diagram alir yang terpotong pada 1 halaman dan masih

harus berlanjut pada halaman berikutnya, ditambahkan tanda
panah sbb:

Halaman pertama :

Halaman selanjutnya :

20
 Dari isi SOP sebagaimana diuraikan di atas, dapat ditambahkan
antara lain bagan alir jika dibutuhkan, menyesuaikan dengan format
SOP yang ditentukan dalam satu organisasi menggunakan satu
format yang seragam.

7) Unit terkait : berisi bagian-bagian yang terkait dalam SOP

g. Pengelolaan SOP dilakukan oleh petugas pengelola dokumen.

h. Syarat penyusunan SOP :
1. Identifikasi kebutuhan, yaitu melihat apakah kegiatan yang dilakukan
sudah memiliki SOP atau belum :
a. Bila sudah memiliki SOP , maka perlu dinilai efektif atau tidak
b. Bila SOP belum ada, maka perlu dilakukan penyusunan SOP.
2. Perlu ditekankan bahwa SOP harus ditulis oleh petugas yang
melakukan pekerjaan tersebut atau oleh unit kerja tersebut. Tim
yang ditunjuk oleh Kepala FKTP Polri hanya untuk menanggapi dan
mengkoreksi SOP tersebut. Komitmen terhadap pelaksanaan SOP
hanya diperoleh dengan adanya keterlibatan personel/unit kerja
dalam penyusunan SOP.
3. SOP harus merupakan flow charting dari suatu kegiatan. Pelaksana
atau unit kerja agar mencatat proses kegiatan dan membuat alurnya
kemudian Tim Mutu diminta memberikan tanggapan.
4. Di dalam SOP harus dapat dikenali dengan jelas siapa melakukan
apa,dimana,bagaimana, kapan, dan mengapa.
5. SOP jangan menggunakan kalimat majemuk. Subjek, predikat dan
objek harus jelas.
6. SOP harus menggunakan kalimat perintah/instruksi dengan bahasa
yang dipahami.
7. SOP harus jelas, ringkas, dan mudah dilaksanakan. Untuk SOP
pelayanan pasien maka harus memperhatikan aspek keselamatan,
keamanan dan kenyamanan pasien. Untuk SOP profesi harus
mengacu kepada standar profesi, standar pelayanan, mengikuti

21
 perkembangan Ilmu Pengetahuan dan Teknologi (IPTEK)
kesehatan,dan memperhatikan aspek keselamatan pasien.

i. Proses Penyusunan SOP

1. SOP disusun dengan menggunakan format sesuai dengan panduan

penyusunan dokumen Klinik yang mengacu pada Panduan Tata
Naskah Dokumen Akreditasi FKTP Polri.
2. Penyusunan SOP dapat dikoordinir oleh tim mutu/tim akreditasi
FKTP Polri dengan mekanisme sebagai berikut :
a) Pelaksana atau unit kerja menyusun SOP dengan melibatkan
unit terkait.
b) SOP yang telah disusun oleh pelaksana atau unit kerja
disampaikan ke tim mutu/tim akreditasi FKTP Polri
c) Fungsi tim mutu/tim akreditasi FKTP Polri di dalam penyusunan
SOP adalah :
1) Memberikan tanggapan, mengoreksi dan memperbaiki
SOP yang telah disusun oleh pelaksana atau unit kerja
baik dari segi bahasa maupun penulisan;
2) Mengoordinir proses pembuatan SOP sehingga tidak
terjadi duplikasi SOP/tumpang tindih SOP antar unit;
3) Melakukan cek ulang terhadap SOP yang akan
ditandatangani oleh Kepala Klinik;
4) Penyusunan SOP dilakukan dengan mengidentifikasi
kebutuhan SOP :

(a) Untuk SOP pelayanan dan SOP administrasi,

dalam melakukan identifikasi kebutuhan SOP bisa
dilakukan dengan menggambarkan proses
pelayanan di unit kerja tersebut atau alur kegiatan
dari kerja yang dilakukan di unit tersebut.

(b) Untuk SOP klinis, identifikasi kebutuhan dilakukan

dengan mengetahui pola penyakit yang sering
ditangani di unit kerja tersebut.
(c) Dari identifikasi kebutuhan SOP dapat diketahui
berapa jumlah dan macam SOP yang harus
dibuat/disusun.

22
 (d) Untuk melakukan identifikasi jumlah kebutuhan
minimal SOP yang harus ada, dapat dilakukan
dengan memperhatikan elemen penilaian pada
standar akreditasi. SOP yang dipersyaratkan di
elemen penilaian adalah SOP minimal yang harus
ada.
(e) Sedangkan identifikasi SOP dengan
menggambarkan terlebih dahulu proses pelayanan
di unit kerja adalah seluruh SOP secara lengkap
yang harus ada di unit kerja tersebut;

5) Semua SOP harus ditandatangani oleh Kepala

Poliklinik/Satkes/Klinik;

6) Agar dapat dipahami oleh pelaksana maka perlu dilakukan

sosialisasi dan pelatihan SOP jika diperlukan.

j. Tata Cara Penomoran SOP.

Penomoran SOP maupun dokumen lainnya diatur pada kebijakan
pengendalian dokumen, dengan ketentuan:
1. Semua SOP harus memiliki nomor dokumen;
2. Pemberian nomor mengikuti Panduan Tata Naskah Dokumen
Akreditasi FKTP Polri.

k. Evaluasi SOP
Evaluasi SOP dilakukan terhadap isi maupun penerapan SOP.
1. Evaluasi penerapan/ kepatuhan terhadap SOP dapat dilakukan
dengan menilai tingkat kepatuhan terhadap langkah-langkah dalam
SOP. Untuk evaluasi ini dapat dilakukan dengan menggunakan
daftar tilik/check list.
a) Daftar tilik adalah daftar urutan kerja (actions) yang dikerjakan
secara konsisten, diikuti dalam pelaksanaan suatu rangkaian
kegiatan, untuk diingat, dikerjakan dan diberi tanda (check-
mark).
b) Daftar tilik merupakan bagian dari sistem manajemen mutu
untuk mendukung standarisasi suatu proses pelayanan.
c) Daftar tilik tidak dapat digunakan untuk SOP yang kompleks.

23
 d) Daftar tilik digunakan untuk mendukung, mempermudah
pelaksanaan dan memonitor SOP, bukan untuk menggantikan
SOP itu sendiri.

Langkah awal menyusun daftar tilik dengan melakukan identifikasi

prosedur yang membutuhkan daftar tilik untuk mempermudah
pelaksanaan dan monitoringnya:
a) Buat tabel daftar tilik;
b) Buat daftar kerja yang harus dilakukan,
c) Susun urutan kerja yang harus dilakukan dengan format
tertentu,
d) Lakukan uji coba,
e) Lakukan perbaikan daftar tilik,
f) Standarisasi daftar tilik.

Daftar tilik untuk mengecek kepatuhan terhadap SOP dalam

langkah-langkah kegiatan, dengan rumus sebagai berikut :

Compliance rate (CR) = ∑ Ya X 100%

∑ (Ya + Tidak)

2. Evaluasi isi SOP.

a) Evaluasi SOP dilaksanakan sesuai kebutuhan minimal dua

tahun sekali yang dilakukan oleh masing-masing unit kerja.
b) Hasil evaluasi : SOP masih tetap bisa dipergunakan, atau SOP
tersebut perlu diperbaiki/direvisi. Perbaikan/revisi isi SOP bisa
dilakukan sebagian atau seluruhnya.
c) Perbaikan /revisi perlu dilakukan bila :
1) Alur SOP sudah tidak sesuai dengan keadaan yang ada
2) Adanya perkembangan Ilmu dan Teknologi (IPTEK)
pelayanan kesehatan,
3) Adanya perubahan organisasi atau kebijakan baru,
4) Adanya perubahan fasilitas

24
 d) Jika terjadi pergantian Kepala Klinik, SOP yang masih sesuai
tidak perlu di revisi.

7. PERJANJIAN KERJA SAMA

Surat perjanjian adalah naskah yang berisi kesepakatan bersama tentang

suatu objek yang mengikat antara kedua belah pihak atau lebih untuk
melaksanakan suatu tindakan atau perbuatan hukum yang telah disepakati
bersama.

B. PENYIMPANAN DOKUMEN / ARSIP

1. Dokumen Rekam Medik (RM) inaktif wajib disimpan sekurang-kurangnya 5

(lima) tahun, terhitung dari tanggal terakhir pasien berkunjung. Apabila telah
melampaui 5 (lima) tahun, RM dapat dimusnahkan kecuali resume medis,
persetujuan tindakan, identitas bayi, hasil patologi anatomi dan laporan hasil
operasi dan anesthesia serta persetujuan lain harus disimpan jangka waktu 10
tahun terhitung dari tanggal dibuatnya.
2. Dokumen resep yang telah terlayani kecuali resep yang mengandung
psikotropika dan narkotika, dipelihara dan disimpan minimal 3 (tiga) tahun dan
dikelompokkan sesuai jenis pasiennya yaitu : pasien umum, pasien BPJS, dan
pasien asuransi swasta lain.
3. Penyimpanan dokumen/arsip kepegawaian dilakukan dengan menggunakan file
folder masing-masing pegawai.
4. Penyimpanan dokumen akreditasi disimpan di masing-masing kelompok
pelayanan, sedangkan di administrasi dan manajemen (admen) menyimpan
master dokumen semua kelompok pelayanan dan program.

C. PENATAAN DOKUMEN DAN REKAMAN

Dokumen sistem penataannya sesuai dengan jenis yang ada dan peyimpanannya di
masing-masing pelayanan, sedangkan rekaman/hasil pelaksanaan kegiatan
dimasukkan ke dalam file secara berurutan untuk memudahkan telusurnya.
Tata Cara Pengelolaan Dokumen:
1. Menetapkan petugas pengelola Dokumen;
2. Pengelola dokumen harus mempunyai seluruh arsip dokumen yang ada di
Klinik;

25
 3. Dokumen yang dikelola meliputi: Keputusan, Renstra, Pedoman/Panduan,
Kerangka Acuan, SOP, Perjanjian Kerja Sama;
4. Pengelola dokumen membuat tata cara penyusunan, penomoran, distribusi,
penarikan, penyimpanan, evaluasi dan revisi dokumen.

D. NASKAH YANG DIRUMUSKAN DALAM BENTUK BUKAN PRODUK-

PRODUK HUKUM BERUPA SURAT ANTARA LAIN:
1. Surat Undangan
Surat undangan adalah surat yang memuat undangan kepada
pejabat/pegawai pada alamat tujuan untuk menghadiri suatu acara tertentu,
misalnya rapat, pertemuan, dan sebagainya.

2. Laporan
Laporan adalah naskah yang berisi informasi mengenai pertanggung jawaban
seorang pejabat atau pegawai kepada atasannya sehubungan dengan
pelaksanaan tugas yang diberikan/dipercayakan kepadanya dalam bentuk
dokumentasi (narasi, foto, video, audio). Laporan dibuat dan ditandatangani
oleh pejabat atau pegawai yang diserahi tugas.

3. Daftar Hadir
Daftar Hadir adalah Naskah yang dipergunakan untuk mencatat dan
mengetahui kehadiran seseorang.

4. Notulen
Notulen adalah Naskah Dinas yang memuat catatan jalannya kegiatan sidang,
rapat, mulai dari acara pembukaan, pembahasan masalah sampai dengan
pengambilan Peraturan serta penutupan.

26
 BAB IV
PENUTUP

Penyelenggaraan Panduan Tata Naskah Dokumen Akreditasi FKTP Polri

merupakan bentuk pembinaan administrasi sebagai komunikasi antara pihak yang
terkait. Disiplin untuk taat pada ketentuan yang ada dalam Panduan Tata Naskah
Dokumen Akreditasi FKTP Polri oleh para pengguna dan pelaksana sangat
berpengaruh terhadap keberhasilan di dalam penyelenggaraan pelayanan kesehatan
di lingkungan FKTP Polri.
Dalam penyusunan dokumen Akreditasi diperlukan komitmen Kepala FKTP
dan staf. Dengan tersusunnya Panduan Tata Naskah Dokumen Akreditasi FKTP Polri

27
Polri diharapkan dapat membantu staf Klinik untuk menyiapkan dokumen yang
dipersyaratkan dalam Instrumen Akreditasi.

Jakarta, Januari 2020

KEPALA PUSAT KEDOKTERAN DAN KESEHATAN POLRI

dr. MUSYAFAK
BRIGADIR JENDERAL POLRI

28
LAMPIRAN

29
Lampiran 1. Contoh Cover Panduan Tata Naskah

SATUAN KESEHATAN PUSDOKKES POLRI

KLINIK PRATAMA MABES POLRI

TATA NASKAH
KLINIK PRATAMA MABES POLRI

KLINIK PRATAMA MABES POLRI

Jl. Trunojoyo No. 3, Kebayoran Baru, Jakarta Selatan
Telfon 021-7218240

Lampiran 2. Contoh Kopstuk Dinas Klinik

30
SATUAN KESEHATAN PUSDOKKES POLRI
KLINIK PRATAMA MABES POLRI

Penjelasan :
1. Kopstuk surat menggunakan huruf kapital ukuran 12
2. Huruf yang dipakai adalah Arial.
3. Kopstuk diletakkan di pojok kiri atas.
4. Tulisan berwarna hitam, tanpa warna lain.

Lampiran 3. Contoh Keputusan

31
SATUAN KESEHATAN PUSDOKKES POLRI
KLINIK PRATAMA MABES POLRI

KEPUTUSAN KEPALA KLINIK PRATAMA MARKAS BESAR POLRI

NOMOR : Kep/012/LKBP/I/2020

TENTANG
PENDAFTARAN PASIEN

KEPALA KLINIK PRATAMA MABES POLRI

Menimbang : a. bahwa ………………………………………………………………;

b. bahwa ……………….;

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan

……………………………………………… ;
2. ......................................................... ;
3. dan seterusnya;

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA KEPALA KLINIK KLINIK POLRI TENTANG

PENDAFTARAN PASIEN.

Kesatu : ………………………………………… .

Kedua : ………………………………………… .

Ketiga : Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan

ketentuan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan akan
diadakan perbaikan/perubahan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Jakarta
Pada Tanggal : Januari 2020
KEPALA KLINIK PRATAMA MARKAS BESAR POLRI

dr. VINA MAYA PUSPITA

PENATA I NIP 198304152008012001

Penjelasan :

1. Kopstuk Klinik sesuai yang ditetapkan di atas lampiran ini.

32
SATUAN KESEHATAN PUSDOKKES POLRI
KLINIK PRATAMA MABES POLRI

KEPUTUSAN KEPALA KLINIK PRATAMA MARKAS BESAR POLRI

NOMOR : Kep/012/LKBP/I/2020

TENTANG
PENDAFTARAN PASIEN

KEPALA KLINIK PRATAMA MABES POLRI

2. Judul ditulis seluruhnya dengan huruf kapital yang diletakkan di tengah marjin tanpa
diakhiri dengan tanda baca.
3. Judul tidak boleh disingkat.
4. Huruf menggunakan ARIAL ukuran 12 ditebalkan (Bold).
5. Antara “KEPUTUSAN KEPALA …” dengan “NOMOR : ….” Tidak ada jarak spasi.
6. Dari “NOMOR : …” ke “tentang” diberi jarak 2 spasi.
7. Antara “TENTANG ke JUDUL diberi jarak 1,5 spasi.
8. Antara “JUDUL” dan “KEPALA KLINIK ….” diberi jarak 2 spasi.

Mengingat 1. ……………………………………………… ;
2. ......................................................... ;
3. dan seterusnya;

9. Penulisan jenis peraturan perundang-undangan diawali dengan huruf kapital.

10. Penulisan perundang-undangan lebih dari satu diatur berdasar peraturan yang paling
tinggi dan tahun diterbitkannya peraturan tersebut.
11. Penulisan dasar hukum yang memuat lebih dari satu peraturan perundang-
undangan, tiap dasar hukum diawali dengan angka 1, 2, 3, dan seterusnya.
12. Setiap dasar hukum diakhiri dengan tanda baca titik koma (;).
13. Penutup merupakan bagian akhir Keputusan yang memuat Tempat dan tanggal
penetapan, Nama Jabatan Kepala Klinik, Tanda tangan Kepala Klinik, Nama Pejabat
yang menandatangani dengan gelar, Pangkat dan NIP.
14. Nama Jabatan Kepala klinik dan Nama Pejabat di ketik dalam huruf kapital.
15. Nama Pejabat diberi garis bawah
16. Penulisan Nama Kepala Klinik di tengah-tengah Nama Jabatan

33
17. Jarak spasi antara “Tanggal Penetapan” dan “Nama Kepala Klinik ” adalah 1 spasi.
18. Jarak spasi antara “Nama Jabatan Kepala Klinik” dan “Nama Pejabat” adalah 3
spasi.
19. Penulisan “Ditetapkan di: “ sejajar dengan “Kepala FKTP Klinik …”.
20. Penulisan “Pada tanggal: “ sejajar dengan “Kepala Klinik …”.

Contoh lampiran
SATUAN KESEHATAN PUSDOKKES POLRI LAMPIRAN KEP KEPALA KLINIK
KLINIK PRATAMA MABES POLRI NOMOR : KEP/012/LKBP/I/2020
TANGGAL : JANUARI 2020

TATA NASKAH KLINIK PRATAMA MABES POLRI

………………………………………………………………
………………………………………………………………
………………………………………………………………
Ditetapkan di : Jakarta
Pada Tanggal : Januari 2020
KEPALA KLINIK PRATAMA MABES POLRI

dr. VINA MAYA PUSPITA

PENATA I NIP 198304152008012001

21. Judul lampiran ditulis seluruhnya dengan huruf Kapital

22. Judul lampiran diletakkan di sudut kanan atas tanpa diakhiri tanda baca dengan
rata kiri.
23. Judul lampiran diberi garis bawah.
24. Nama lampiran ditulis seluruhnya dengan huruf kapital diletakkan di tengah tanpa
diakhiri tanda baca.
25. Jarak spasi dari judul lampiran dan nama lampiran adalah 1 spasi.
26. Spasi dari nama lampiran dan isi lampiran adalah 1 spasi.
27. Pada halaman akhir lampiran dicantumkan nama dan tanda tangan pejabat yang
menetapkan Keputusan.
28. Nama Jabatan dan Pejabat Kepala Klinik ditulis dengan huruf Kapital.
Lampiran 4. Contoh Tajuk Tanda Tangan

Ditetapkan di : Jakarta
Pada Tanggal : Januari 2020

34
 KEPALA KLINIK PRATAMA MABES POLRI

dr. VINA MAYA PUSPITA

PENATA I NIP 198304152008012001

1. Huruf yang digunakan untuk tajuk tanda tangan adalah arial ukuran 12
2. Tajuk tanda tangan diletakkan di pojok kanan bawah
3. Jarak spasi antara “Ditetapkan di” dan Tanggal Penetapan adalah 1 spasi
4. Tanggal Penetapan diberi garis bawah
5. Jarak antara “tanggal penetapan” dan “Kepala Poliklinik/Satkes.....” adalah 1,5
spasi
6. Nama yang menandatangani surat tersebut disertai dengan gelar
7. Dituliskan pangkat, NRP/NIP bagi personel Polri
8. Tulisan berwarna hitam, tanpa warna lain

Lampiran 5. Contoh SOP

35
 KEPEDULIAN PADA PASIEN YANG
MEMERLUKAN BANTUAN KHUSUS

No. Dokumen : 001/KMFK/I/2020

SO No. Revisi : 0
P Tanggal Terbit : 08 Januari 2020
Halaman : 1 dari 2

KLINIK POLRI
dr. VINA MAYA PUSPITA
Jl. Trunojoyo No. 3,
PENATA I
Kebayoran Baru, Jakarta Tanda tangan
NIP
Selatan Telfon 021-
198304152008012001
7218240
1. Pengertian

2. Tujuan
3. Kebijakan

4. Referensi
5. Prosedur

Halaman selanjutnya (tanpa kolom nama klinik, tanda tangan dan nama Pejabat)

KEPEDULIAN PADA PASIEN YANG

MEMERLUKAN BANTUAN KHUSUS

No. Dokumen : 001/KMFK/I/2020

No. Revisi : 0
SOP
Tanggal Terbit : 08 Januari 2020
Halaman : 2 dari 2

6. Diagram Alir (lanjutan)

7. Unit Terkait (jika 1. X
perlu) 2. y

Atau dapat mengunakan catatan kaki

Contoh :
No.Dok .....
Rev. …..
Hal. …..

Lampiran 6. Contoh Surat Undangan

SATUAN KESEHATAN PUSDOKKES POLRI

KLINIK PRATAMA MABES POLRI
Jakarta, 08 Januari 2020

36
Nomor : B/44/IX/2019 Kepada:
Klasifikasi : Biasa Yth. …………………………..........
Lampiran :- ………………………………….
Perihal : Undangan di
………………. ...j Kota
Cimahi
................................................................................................................
..................................................................
................................................................................................................
...........................................................................
Hari/Tanggal : ............................................................
Pukul : .............................................................
Tempat : .. ...........................................................
Acara : ..............................................................
................................................................................................................

KEPALA KLINIK PRATAMA MARKAS BESAR POLRI

dr. VINA MAYA PUSPITA

Tembusan : PENATA I NIP 198304152008012001
1. ……………
2. …………………..

Penjelasan :
1. Menggunakan Kopstuk Satker dan Nama Klinik.
2. Surat undangan ditandatangani oleh Kepala Klinik atau Atas Nama pejabat
berwenang.
3. Menggunakan Kertas A4.
4. Nomor, Lampiran dan Hal diketik di sebelah kiri dibawah kop surat undangan.
5. Tempat, tanggal, bulan dan tahun pembuatan surat diketik di sebelah kanan atas
sejajar dengan Yth. .
6. Kata Yth. diketik dibawah ”Kepada” dan sejajar dengan Kata Nomor.
7. Kata Yth. diikuti dengan nama, alamat yang dikirimi surat (jika diperlukan).
8. Bagian akhir surat undangan terdiri dari nama jabatan, tanda tangan pejabat, nama
jelas (dengan pangkat dan NIP, dengan gelar).
9. Stempel Klinik.
10. Tembusan.
37
11. Pihak yang dikirimi surat pada surat undangan dapat ditulis pada lampiran.

Lampiran 7. Contoh Notulen

SATUAN KESEHATAN PUSDOKKES POLRI

38
 KLINIK PRATAMA MABES POLRI

NOTULEN

Kegiatan : Rapat triwulan Evaluasi Manajemen Risiko Klinik

Hari/Tanggal : Senin / 09 Maret 2020
Waktu Rapat : 08.00 – 12.00 wib
Acara : 1. Rapat staf rutin triwulan tentang Manajemen Risiko
2. Arahan Kepala Klinik
3. Arisan
4. Penutup

Pimpinan Rapat
Ketua : Kepala Klinik Pratama Mabes Polri
Sekertaris : drg. Nila
Notulen : Lembayung
Peserta : Staf Klinik berjumlah 45 orang

Kegiatan Rapat
1. Kesepakatan sebelumnya

2. Pembahasan

3. Tanya jawab

4. Kesimpulan

5. Rencana Tindak Lanjut

Pembuat Notulen

(__________________)

Penjelasan :
1. Penulisan notulen diketik dengan huruf KAPITAL dan di BOLD, dan diletakkan di
tengah surat.
2. Dibawah tulisan “NOTULEN” diberi garis bawah.
3. Isi dari Kesepakatan sebelumnya, Pembahasan, Tanya jawab dan Kesimpulan
disesuaikan dengan banyaknya yang akan ditulis.

39
 4. Pembuat Notulen adalah Sekretaris atau yang petugas yang diberi tanggung jawab
untuk menuliskan notulen dan ditandatangani oleh si pembuat notulen.

Lampiran 8. Contoh Daftar Hadir Pertemuan/Rapat

SATUAN KESEHATAN PUSDOKKES POLRI

40
 KLINIK PRATAMA MABES POLRI

DAFTAR HADIR

HARI :
TANGGAL :
WAKTU :
TEMPAT :
ACARA :

NO NAMA JABATAN TANDA TANGAN

1 1
2 2
3 3
4 4
Dst

Nama Jabatan,

Nama
Pangkat / NIP

Lampiran 9. Contoh Laporan

SATUAN KESEHATAN PUSDOKKES POLRI

KLINIK PRATAMA MABES POLRI

41
 LAPORAN
(JUDUL)
…………………………………………………………..

A. PENDAHULUAN
a. Umum :
b. Maksud dan Tujuan :
c. Ruang Lingkup dan Tata Urut :
d. Dasar :

B. PELAKSANAAN TUGAS :

C. HASIL YANG DICAPAI :

D. KESIMPULAN DAN SARAN :

E. PENUTUP :

Ditetapkan di : Jakarta
Pada Tanggal : Januari 2020
KEPALA KLINIK PRATAMA MARKAS BESAR POLRI

dr. VINA MAYA PUSPITA

Tembusan: PENATA I NIP 198304152008012001
1.
2.

Lampiran 10. Contoh Sampul (Cover) Judul KAK

POLRI DAERAH METRO JAYA

KLINIK PRATAMA BIDDOKKES

KERANGKA ACUAN PROGRAM PROMOSI KESEHATAN

42
 KLINIK PRATAMA BIDDOKKES POLDA METRO JAYA
TAHUN 2020

KLINIK PRATAMA BIDDOKKES POLDA METRO JAYA

Jl. Jenderal Sudirman No.55 Jakarta Selatan

Penjelasan :
1. Huruf yang dipakai adalah Huruf Kapital Arial dan di Bold
2. Ukuran huruf judul adalah 16
3. Spasi Judul 1.5 spasi
4. Judul dari isi di ketik di atas dan di tengah margin.
5. Logo Polda/Polres/Lemdik/ Pusdokkes diletakkan di tengah kertas dan seimbang.
6. Ukuran logo 6x4 cm
43
7. Pada bagian bawah di tulis nama Klinik dan tahun dibuatnya.
8. Huruf pada bagian bawah adalah huruf Kapital Arial dan di Bold 14.
9. Spasi tulisan bagian bawah adalah 1,5 spasi

44