PERJANJIAN KERJASAMA

ANTARA
KLINIK MEDIKA
DENGAN
DOKTER GIGI drg. VICI KARTIKA SARI
TENTANG
PELAYANAN KESEHATAN TINGKAT PERTAMA
BAGI PESERTA BPJS KESEHATAN DAN PASIEN UMUM

Nomor : .......................................

Perjanjian Kerjasama Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama bagi Peserta BPJS Kesehatan
dan Pasien Umum yang selanjutnya disebut Perjanjian, dibuat dan ditandatangani di
Kebumen, pada hari Jum’at tanggal 1 bulan Maret tahun 2019, oleh dan antara :

I. Ir. Sri Agung Prapnowati. selaku Pemilik Klinik Medika yang berkedudukan dan
beralamat praktek di Jalan Bocor No. 37 Kelurahan Muktisari Kecamatan Kebumen
dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Klinik Medika, selanjutnya disebut “PIHAK
PERTAMA”;

II. drg. Vici Kartika Sari, selaku dokter gigi yang berkedudukan dan berpraktek di
Jalan Bocor No. 37 Kelurahan Muktisari Kecamatan Kebumen, dalam hal ini bertindak
dalam hal ini bertindak untuk dan atas namanya sendiri, selanjutnya disebut “PIHAK
KEDUA”.

Selanjutnya PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA yang secara bersama-sama disebut
PARA PIHAK dan masing-masing disebut PIHAK sepakat untuk menandatangani
Perjanjian dengan syarat dan ketentuan sebagai berikut :

1
 BAB 1
KETENTUAN UMUM
Pasal 1

Yang dimaksud dalam perjanjian ini dengan :

1. Kerja adalah kegiatan yang dilakukan bersama dalam upaya pelayanan medis antara
penyelenggara Klinik – dengan Dokter Gigi yang dilakukan atas dasar dan tujuan yang saling
membutuhkan dan saling menguntungkan.
2. Pelayanan Dokter Gigi adalah pelayanan medis terhadap individu atau keluarga dalam
masyarakat yang dilakukan oleh Dokter Gigi di Klinik.
3. Dokter Gigi adalah Dokter Gigi yang terkait dan mengikat diri dalam perjanjian kerja dengan
penyelenggara Klinik dan dapat memenuhi ketentuan yang berlaku di Klinik.
4. Klinik adalah Klinik Medika yang dipimpin oleh Direktur yang menyediakan tempat untuk
dimanfaatkan oleh Dokter Gigi dalam penyelenggaraan Klinik.

BAB 2
RUANG LINGKUP PERJANJIAN
PASAL 2
Hubungan Kerja

PIHAK PERTAMA dengan ini menyatakan telah menerima PIHAK KEDUA sebagai tenaga
dokter gigi pada Klinik Medika, sebaliknya PIHAK KEDUA dengan ini menyatakan dan
mengikat diri untuk menerima penugasan dan penempatan di Klinik Medika.

PASAL 3
Lingkup Pekerjaan

1. Ruang lingkup penugasan kepada PIHAK KEDUA adalah untuk memberikan pelayanan
medis sesuai bidang keahliannya (Dokter Gigi) bertugas di Klinik Medika, meliputi tugas-
tugas penanganan medis sebagaimana ketentuannya, serta tugas dan kewajiban lainnya yang
tercantum dalam perjanjian ini.
2. Dalam melaksanakan tugas-tugas sebagaimana dimaksud pasal 3 ayat (1) tersebut di atas,
PIHAK KEDUA wajib menuliskan resep obat-obatan yang tersedia di Klinik.
3. Dalam hal tidak terpenuhinya ketentuan pada pasal 3 ayat (1) tersebut di atas karena
ketidakmampuan PIHAK PERTAMA sehingga membutuhkan kerja dari Pihak Ketiga dapat
dilakukan dengan sepengetahuan dan persetujuan PIHAK PERTAMA.
4. Setiap pasien yang menerima pelayanan dan perawatan dari PIHAK KEDUA dikenakan
jasa pemeriksaan yang pembayarannya dilakukan langsung kepada PIHAK KEDUA.
5. Bagi pasien BPJS PBI dan Non – PBI yang menerima pelayanan dan perawatan dari PIHAK
KEDUA tidak dikenakan biaya, namun ada pembayaran kapitasi setiap bulannya dari BPJS
Kesehatan pada Klinik Medika.
6. Pelaksanaan pelayanan oleh PIHAK KEDUA :
Hari : Senin – Sabtu
Pukul : 09.00 – 13.00 WIB

2
 BAB III
HAK DAN KEWAJIBAN
PASAL 4
Hak Pihak Pertama

1. PIHAK PERTAMA dengan perjanjian ini tetap menjadi penentu, pemimpin, pengatur dan
pengawas tata kerja serta tata laksana di lingkungan Klinik.
2. Berhak memperingatkan atau menegur PIHAK KEDUA atas tindakan-tindakan dan atau
langkah-langkah yang dianggap dan dinilai tidak benar atau merugikan Klinik (PIHAK
PERTAMA).
3. Berhak untuk melakukan evaluasi atas tingkat kecakapan, ketrampilan PIHAK KEDUA
sebagaimana mestinya dengan merujuk standar pelayanan Klinik dan standar pelayanan
medis yang berlaku, sedangkan PIHAK KEDUA bersedia untuk menerima hasil evaluasi
tersebut sebagai dasar peninjauan pelakasanaan perjanjian ini.
4. Berhak sewaktu-waktu untuk menghentikan perjanjian kerja ini, apabila PIHAK KEDUA
melakukan tindakan-tindakan yang bertentangan dengan isi perjanjian ini dan atau
melakukan tindakan-tindakan yang dapat merugikan Klinik.
5. Berhak mendapatkan bagi hasil dari kapitasi pelayanan kesehatan gigi yang dibayarkan oleh
BPJS setiap bulannya sebesar 25% setelah dipotong pajak sebesar 10%.
6. PIHAK PERTAMA berhak menerima imbalan jasa medis dari pemeriksaan, konsultasi dan
tindakan medis pasien umum atau bukan peserta BPJS sesuai kesepakatan antara PIHAK
PERTAMA dan PIHAK KEDUA yaitu Rp 15.000,-.

PASAL 5
Kewajiban Pihak Pertama

1. Menyediakan tempat untuk pelaksanaan praktek pelayanan medis gigi di Klinik.

2. Memberikan gaji/jasa medis setiap bulannya kepada PIHAK KEDUA sesuai dengan
kesepakatan bersama oleh kedua belah pihak yang tertuang dalam pasal 6.
3. Memenuhi hak-hak PIHAK KEDUA berdasarkan perjanjian ini termasuk di dalamnya
ketentuan administrasi yang terkait.

PASAL 6
Hak Pihak Kedua

1. Berhak mendapatkan waktu istirahat (cuti).

2. Berhak mendapatkan gaji/imbalan jasa medis dengan perincian sebagai berikut :
1) Untuk pasien BPJS kesehatan baik PBI maupun non – PBI, dengan ketentuan sebagai
berikut :
a. PIHAK KEDUA berhak menerima gaji pokok mengikuti jumlah kapitasi pelayanan
kesehatan gigi yang dibayarkan oleh BPJS setiap bulannya dengan perhitungan
pembayaran pajak sebesar 10% kemudian untuk PIHAK KEDUA sebesar 75% dan
PIHAK PERTAMA sebesar 25%.
b. PIHAK KEDUA berhak mendapatkan data jumlah peserta yang dibayarkan
kapitasinya oleh BPJS Kesehatan setiap bulanya dari PIHAK PERTAMA.

3
 2) PIHAK KEDUA berhak menerima imbalan jasa medis dari pemeriksaan, konsultasi dan
tindakan medis pasien umum atau bukan peserta BPJS sebesar 100% setelah dipotong
Rp 15.000,- untuk PIHAK PERTAMA.
3. Berhak menyampaikan pengaduan-pengaduan dan usulan-usulan untuk perbaikan dan
kemajuan Klinik kepada PIHAK PERTAMA.

PASAL 7
Kewajiban Pihak Kedua

1. Menyediakan sarana dan prasarana untuk pelaksanakan praktek pelayananan medis gigi di
Klinik.
2. Melaksanakan praktek pelayanan medis gigi di Klinik sesuai dengan waktu yang telah
disepakati.
3. Bersedia menyimpan dan menjaga kerahasiaan baik dokumen maupun informasi yang
diketahui baik secara lisan maupun tertulis kepada pihak lain, kecuali apabila diperlukan.
4. Menerima konsultasi dari karyawan, bidan, perawat, dan dokter Klinik.
5. Mengindahkan dan mentaati ketentuan-ketentuan kode etik Klinik dan kode etik profesi yang
berlaku serta standar pelayanan medis di Klinik.
6. Bertanggung jawab terhadap peralatan PIHAK PERTAMA dan menjaganya sebaik
mungkin.
7. Mengindahkan dan mentaati ketentuan-ketentuan dan peraturan Klinik.
8. Menjaga citra Klinik terutama terhadap pasien maupun PIHAK KETIGA.
9. Bekerja sesuai Standar Profesi.

PASAL 8
TATA CARA PEMBAYARAN GAJI

1. Pembayaran pasien BPJS paling lambat 3 hari setelah PIHAK PERTAMA menerima
pembayaran dari BPJS Kesehatan.
2. Pembayaran dari PIHAK PERTAMA kepada PIHAK KEDUA dilakukan melalui transfer
ke rekening bank PIHAK KEDUA, dengan nomor rekening :
Atas Nama : Vici Kartika Sari
Rekening Bank : BRI
Nomor Rekening : 040901000424567
3. Biaya transfer pembayaran dari PIHAK PERTAMA kepada PIHAK KEDUA ditanggung
oleh PIHAK KEDUA.

BAB IV
MASA KERJA
PASAL 9

1. Perjanjian ini dibuat dan berlaku selama 1 (satu) tahun, terhitung sejak di tanda tangani surat
perjanjian kerja ini.

4
2. Jangka waktu perjanjian dimaksud pada ayat (1) di atas, dapat diperpanjang sesuai dengan
kesepakatan PARA PIHAK yang akan dituangkan dalam suatu perjanjian perpanjangan
waktu perjanjian.
3. Selama perjanjian berlangsung PIHAK PERTAMA dapat memutuskan hubungan kerja
dengan PIHAK KEDUA secara sepihak apabila ternyata :
1) PIHAK KEDUA tidak dapat memenuhi kewajiban sesuai dengan isi perjanjian ini
walaupun telah diberi teguran dan peringatan secara patut sesuai dengan prosedur dan
ketentuan Klinik Medika.
2) PIHAK KEDUA tidak dapat menjalankan tugas, sasaran kerja yang telah ditetapkan
PIHAK PERTAMA.
3) PIHAK KEDUA terlibat baik langsung maupun tidak langsung dalam tindak pencurian
dan atau penggelapan harta/aset Klinik Medika maupun tindak kejahatan yang diancam
dengan Hukum Pidana Republik Indonesia.
4) PIHAK PERTAMA dalam hal ini Manajemen Klinik Medika berada dalam situasi dan
kondisi yang tidak memungkinkan lagi untuk mempekerjakan PIHAK KEDUA akibat
memburuknya kinerja Klinik Medika.
5) PIHAK KEDUA tidak hadir bekerja selama 5 (lima) hari berturut-turut tanpa
pemberitahuan dan atau keterangan dengan bukti sah.
4. Apabila PIHAK PERTAMA tidak dapat memenuhi kewajibannya sesuai dengan isi
perjanjian ini, walaupun PIHAK KEDUA telah mengingatkan/mengadukan, maka PIHAK
KEDUA secara sepihak dapat mengakhiri perjanjian kerja ini tanpa harus memberikan
kompensasi apapun pada PIHAK PERTAMA.

PASAL 10

Perjanjian ini berakhir demi hukum dan dengan sendirinya apabila :

1. PIHAK KEDUA meninggal dunia.
2. PIHAK KEDUA dicabut izinnya oleh pihak yang berwenang.
3. PIHAK PERTAMA tidak mendapatkan perpanjangan izin operasional lagi dari yang
berwenang.
4. Diakhiri oleh kedua belah pihak walaupun jangka waktu belum berakhir.
5. Dilakukannya pemutusan hubungan kerja oleh PIHAK PERTAMA karena hal-hal
sebagaimana diatur dalam perjanjian ini.

PASAL 11

Pengunduran diri PIHAK KEDUA harus disampaikan kepada PIHAK PERTAMA selambat-
lambatnya 3 (tiga) bulan sebelumnya.

5
 BAB VI
KETENTUAN TAMBAHAN
PASAL 12

1. Hal-hal yang merupakan teknis pelaksanaan yang belum diatur dan disebut dalam perjanjian
kerja ini, akan diatur kemudian secara tertulis dalam suatu ketentuan tambahan yang
merupakan bagian tak terpisahkan dan memiliki kekuatan hukum yang sama dengan surat
perjanjian kerja ini.
2. Terhadap masalah yang timbul sebagai akibat dari perjanjian ini, kedua belah pihak
bersepakat untuk menyelesaikan proses musyawarah dan apabila tidak diperoleh
penyelesaian maka kedua belah pihak bersepakat menyelesaikan secara hukum dengan
memilih domisili hukum di wilayah Pengadilan Negeri tempat PIHAK PERTAMA.

PASAL 13

1. Perjanjian ini dibuat, disetujui oleh kedua belah pihak dengan penuh kesadaran dan tanpa ada
paksaan dari pihak manapun juga serta mengikat kedua belah pihak untuk mentaati dan
melaksanakannya dengan penuh tanggung jawab.
2. Apabila dikemudian hari Surat Perjanjian Kerja ini ternyata masih terdapat hal-hal yang
sekiranya bertentangan dengan Peraturan Perundang-undangan Ketenagakerjaan Republik
Indonesia dan atau perkembangan Peraturan Klinik Medika, maka akan diadakan peninjauan
dan penyesuaian atas persetujuan kedua belah pihak.
3. Perjanjian ini dibuat dalam 2 (dua) rangkap bermaterai Rp 6.000,- dan memiliki kekuatan
hukum yang sama dengan ditandatangani serta dikuatkan oleh 2 (dua) orang saksi.
4. Perjanjian ini dinyatakan berlaku sejak tanggal ditetapkan dan ditandatangani oleh kedua
belah pihak.

Kebumen, 1 Maret 2019

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA
KLINIK MEDIKA, DOKTER GIGI,

Ir. Sri Agung Prapnowati drg. Vici Kartika Sari

SAKSI 1, SAKSI 2,

6
dr. MH Chanifudin, M. H. Kes. Adhitya Bagus Kurniawan

7
8