REFERAT

FISTULEKTOMI PERI ANAL LETAK RENDAH DAN LETAK TINGGI

Dosen Pembimbing Klinik:

dr. Samuel Zacharias, Sp.B

Disusun Oleh:

RUTH PRILIA GITASARI

42190328

KEPANITERAAN KLINIK ILMU BEDAH

RUMAH SAKIT EMANUEL KLAMPOK

PERIODE 19 OKTOBER 2020 – 31 OKTOBER 2020

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS KRISTEN DUTA WACANA

YOGYAKARTA

2020
 KATA PENGANTAR

Puji syukur kepada Tuhan Yang Maha Kuasa atas berkat dan penyertaan-Nya

kepada penulis sehingga dapat menyelesaikan referat dengan judul “Fistulektomi Peri

Anal Letak Rendah dan Letak Tinggi”. Penulis mengucapkan terima kasih kepada

berbagai pihak yang senantiasa membantu, mendukung, membimbing dan mengarahkan

penulis dalam menyelesaikan referat ini, yaitu:

1. Tuhan Yesus Kristus yang selalu memberikan berkat, kekuatan dan penyertaan

kepada penulis selama proses penulisan referat.

2. dr. Samuel Zacharias, Sp.B selaku Dosen Pembimbing Klinik di RS Emanuel

Klampok yang telah membimbing kami dengan baik dan memotivasi kami untuk

menjadi dokter yang penuh kasih, terampil dan berwawasan luas.

3. dr. Pudji Sri Rasmiati, Sp.B., FINACS, MPH selaku Dosen Pembimbing Klinik

di RS Bethesda Yogyakarta yang senantiasa membimbing dan memotivasi kami untuk

selalu melayani pasien secara komprehensif.

4. Keluarga yang selalu memberi semangat, doa, dan dukungan baik moril maupun

materiil dalam setiap langkah.

5. Seluruh sejawat Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Duta Wacana yang

telah menjadi keluarga dan selalu memberikan rasa kebersamaan dan dukungan.

6. Semua pihak yang tidak dapat disebutkan satu persatu yang telah membantu

pelaksanaan dan penyelesaian beban ilmiah ini baik dalam bentuk doa maupun

dukungan.

ii
 Penulis menyadari bahwa masih terdapat banyak kekurangan pada referat ini

sehingga kritik dan saran sangat diharapkan dalam menulis referat yang lebih baik.

Semoga referat ini dapat bermanfaat bagi masyarakat luas dan perkembangan ilmu

pengetahuan khususnya ilmu kedokteran.

Yogyakarta, Oktober 2020

Ruth Prilia Gitasari

iii
 DAFTAR ISI

Halaman Judul…………………………………………….......……………...….. i

Kata Pengantar…………………………………………….......……………...….. ii

Daftar Isi…………………………………………….......……………...……...….. iv

BAB I. PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang ……………………………………………………………….. 1

1.2 Rumusan Masalah ……………………………………………………………. 2

1.3 Tujuan…………………………………………………………………………. 2

BAB II. TINJAUAN PUSTAKA

2.1. Definisi Fistulektomi Perianal ……………………………………………. 3

2.2. Indikasi dan Kontraindikasi ……………………………………………… 5

2.3. Alat dan Bahan ……………….…………………………………………… 5

2.4. Prosedur Tindakan Fistulektomi Perianal .……………………………… 6

2.5. Komplikasi ………………………………………………………………… 8

BAB III. KESIMPULAN……...……...……...……...……...……...……….…... 10

DAFTAR PUSTAKA……...……...……...……...……...……...……...……..…. 11

iv
 BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Fistulektomi merupakan tindakan atau prosedur bedah yang dilakukan untuk

perawatan fistula. Fistula merupakan saluran abnormal antara dua organ berongga
atau organ tubuler seperti usus dan pembuluh darah. Fistula dapat berkembang
diberbagai bagian tubuh, namun fistulektomi lebih sering dilakukan pada pasien
dengan fistula ani, saluran yang terbentuk diantara kulit didekat anus dan ujung
dari usus. Fistulektomi perianal merupakan tindakan bedah yang berupa
mengeksisi saluran fistula seluruhnya (jaringan granulasi tersebut) tersebut dan
membiarkan luka operasi terbuka.

Fistulektomi merupakan tindakan utama yang direkomendasikan untuk

pasien dengan fistula ani, yang dikenal dengan fistula-in-ano. Pasien yang
menjalani prosedur ini memiliki peluang lebih tinggi untuk dapat pulih secara
permanen dibandingkan dengan penggunaan drainage seton, fistula plug, ataupun
fistulotomy.

Fistulektomi peri anal sendiri dibagi menjadi fistulektomi peri anal letak
rendah dan fistulektomi perianal letak tinggi, berdasarkan lokasi dari fistulanya.
Fistulektomi peri anal letak tinggi dilakukan apabila letak bukaan fistula
internalnya berada di atas ano-rectal ring, sedangkan fistulektomi peri anal letak
rendah dilakukan apabila letak pembukaan fistula internalnya berada dibawah
ano-rectal ring (Sheikh, 2015).

Berdasarkan latar belakang tersebut diatas, maka penulis ingin mengetahui da

n memahami lebih lanjut mengenai prosedur fistulektomi peri anal.

1
1.2 Rumusan Masalah

1. Bagaimana prosedur dari fistulektomi peri anal letak rendah dan letak tinggi?

2. Bagaimana indikasi dan kontraindikasi dari tindakan fistulektomi peri anal

letak rendah dan letak tinggi?

3. Apa alat dan bahan yang perlu dipersiapkan untuk dilakukan prosedur
fistulektomi peri anal letak rendah dan letak tinggi?

4. Bagaimana komplikasi yang dapat terjadi apabila dilakukan fistulektomi peri

anal?

1.3 Tujuan

1. Untuk mengetahui dan memahai mengenai prosedur fistulektomi peri anal

letak rendah dan letak tinggi

2. Untuk mengetahui dan memahami indikasi dan kontraindikasi dari tindakan

fistulektomi peri anal letak rendah dan letak tinggi

3. Untuk mengetahui alat dan bahan yang perlu dipersiapkan dalam prosedur
fistulektomi peri anal letak rendah dan letak tinggi?

4. Untuk mengetahui dan memahami komplikasi dari tindakan fistulektomi peri

anal letak rendah dan letak tinggi?

2
 BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1. Definisi

Fistulektomi merupakan prosedur bedah dimana saluran dari fistula di eksisi

seluruhnya dan dibiarkan tetap terbuka. Complete fistulectomy menyebabkan luka
yang besar dan akan memerlukan waktu yang cukup lama untuk proses
penyembuhannya, namun fistulektomi lebih dapat mengurangi risiko kekambuhan
dari fistula perianal dibandingkan dengan tindakan fistulotomi

Fistula merupakan jaringan granulasi yang menghubungkan antara dua lapisan

epital, dapat berupa epitel kutan, mukosa, atau keduanya. Fistula perianal biasanya
berasal dari criptoglandular yang mengalami infeksi dan berkembang menjadi abses
perianal, yang menghubungkan antara mukosa anal dengan kulit perianal. Selain itu,
fistula perianal juga dapat disebabkan karena Tuberkulosis, Penyakit Crohn, trauma,
benda asing, keganasan pada rektum, prostat, kandung kemih, uterus, atau anus,
penyakit Hodgkin, leukimia, dan post-radiotherapy (Bhat, 2019).

Berdasarkan anatominya, Dr. Parks mengklasifikasikan fistula perianal menjadi

empat jenis, yaitu: (Carr, 2020)
- Intersfingter (45%) - Fistula menembus sfingter ani internus namun tidak
melewati sfingter ani eksternus
- Transfingter (30%) - Fistula melewati kedua sfingter, baik sfingter ani internus
maupun eksternus
- Suprasfingter (20%) - Fistula menembus/ melalui sfingter ani internus
kemudian meluas ke superior diantara sfingter melewati bagian atas sfingter
ani eksternus sebelum meluas ke perineum. Klasifikasi ini termasuk dalam
abses tapal kuda.
- Ekstrasfingter (5%) - Fistula menghubungkan rektum dengan perineum yang
meluas ke bagian lateral sfingter ani internus dan eksternus. Fistula ini sangat
jarang dan menjadi yang paling sulit diobatu karena melibatkan kompleks
sfingter (complex fistulas).

1
 Berdasarkan klasifikasi standar oleh Milligan Morgan, fistula perianal
diklasifikasikan menjadi: (Bhat, 2019)
- Fistula Subkutan
- Fistula Letak Rendah (paling sering) - Ujung fistula terbuka di dalam lubang anus
(anal canal) di bawah ano-rectal ring.
- Fistula Submukosa
- Fistula Letak Tinggi - Ujung fistula terbuka di dalam lubang anus (anal canal)
pada atau di atas dari ano-rectal ring.
- Fistula pelvi-rectal

Pada fistula letak rendah jalur/ lintasan fistula tidak melewati sfingter atau melewati
sedikit sfingter dan relatid lebih dekat terhadap kulit, seperti fistula superfisial, low
intersphincteric fistula, dan low trans-sphincteric fistula. Pada fistula letak rendah
biasanya lebih mudah di tatalaksana karena tidak ada faktor-faktor yang mempersulit
atau kondisi tertentu yang mendasari sehingga dapat dilakukan fistulotomi dan lebih

2
jarang menimbulkan inkontinensia. Sedangkan pada fistula letak tinggi, lintasan atau
jalur fistula melewati beberapa muscle, sehingga alurnya menjadi lebih kompleks dan
lebih jauh dari kulit. Seperti pada high intersphincteric fistula, high trans-sphincteric
fistula, suprassphincteric fistula, dan fistula ekstrasfingter sehingga pembukaan dari
fistula akan menyebabkan kerusakan dara sfingter ani dan menyebabkan
inkontinensia. Fistula-fistula tersebut juga disebut dengan kompleks fistula (Simpson,
2012).

2.2. Indikasi dan Kontraindikasi

Seluruh fistula perianal memerlukan tindakan pembedahan. Tindakan bedah yang

direkomendasikan pada fistula perianal adalah megeksisi seluruh dari traktus atau
fistula tersebut (fistulektomi). Tujuan dari tatalaksana ini adalah untuk menghilangkan
pembukaan fistula pada bagian internal, termasuk dengan saluran epitel yang terkait,
dengan tetap mempertahankan fungsi dari sfingter dan mencegah terjadinya
kekambuhan (Tsikitis, 2020).

Tindakan atau prosedur ini dapat dilakukan kecuali pasien memiliki

kontraindikasi terhadap tindakan anestesi. Selain itu, kontraindikasi untuk dilakukan
tindakan atau prosedur ini adalah pasien-pasien dengan Penyakit Crohn dimana pada
pasien dengan Penyakit Crohn dapat diobati menggunakan obat-obatan. Adanya
inkontinensia anal yang terkompromi (compromised anal continence) juga merupakan
kontraindikasi relatif untuk dilakukan fistulektomi, karena dapat menyebabkan
inkontinensia total (Kessler, 2016).

2.3. Alat dan Bahan

Alat dan bahan yang digunakan untuk tindakan pembedahan (fistulektomi), meliputi:
(Tsikitis, 2020).
Alat :
- Seton (elastik atau sutura)
- Fistula Probe
- Diathermy or Blade

3
Beberapa alat tambaha dapat digunakan pada kondisi-kondisi khusus (fibrin glue or
plug, bioprosthetic plug).
Bahan :
- Anestesi lokal atau anestesi umum
- Metyhelen blue
- Hidrogen Peroksida

2.4. Prosedur Tindakan

Tujuan dari tindaka pembedahan fistula perianal adalah mengeradikasi proses

supuratif secara permanen tanpa menimbulkan kontinensia anal. Terdapat beberapa
tindakan yang dapat dilakukan untuk mengobati fistula perianal, dan pilihan terbaik
bergantung kepada anatomi dari fistula tersebut, yaitu fistulotomi dengan membuka
dan menghilangkan jaringan fibrosa dari saluran, fistulektomi dengan mengeksisi
saluran, atau menggunakan seton untuk medrainase dan/ atau menginduksi jaringan
fibrosa (Elsebai, 2016).
Prosedur yang akan dilakukan pada fistula perianal tergantung dari tipe
fistulanya. Talaksanaan dari fistula perianal, khususnya pada simple fistula, adalah
dengan melakukan fistulotomi. Lokasi anatomi dari simple fistula ini dapat diprediksi
dengan menggunakan Goodsall’s rule. Apabila pemeriksaan langsung tidak dapat
mengidentifikasi bukaan fistula, maka injeksi cairan yang merupakan campuran
methylene blue dan hidrogen peroksida dapat membantu identifikasi bukaan tersebut.
Pada fistula kompleks terdapat beberapa teknik operasi yang dapat dilakukan. Pada
fistula yang melibatkan lebih dari 30% dari sfingter, terletak pada distal dari dentate
line, atau merupakan high transphincterc fistula, dapat dilakukan drainase
menggunakan seton (elastik atau sutura) dimana seton diletakan pada jalur dari fistula
untuk membantu drainase dan menjaga fungsi dari sfingter (Townsend, 2017 &
Simpson, 2012).
Untuk menentukan tipe fistula makan perlu mengidentifikasi anatominya,
termasuk bukaan internal dan eksternal dari fistula tersebut dan menentukan jalan atau
tract yang berhubungan dengan sfingter ani. Bukaan eksternal dari fistula biasanya
akan lebih jelas dan dapat terlihat, sedangkan untuk mengetahui bukaan internal dari
fistula biasanya menggunakan aturan Goodsall (Goodsall’s rule) (Tsikitis, 2020).

4
 - Fi stula dengan
bukaan
eksternalnya
berada di area anterior dari garis transverse anal maka fistula langsung
memasuki saluran anus secara radial
- Fistula dengam bukaan eksternalmya berada di area posterior dari garis
transverse anal maka biasanya fistula memiliki lintasan yang melengkung ke
garis tengah posterior (mungkin merupakan jenis fistula sepatu kuda), dan
multiple external opening yang terhubung dengan satu bukaan internal.
- Fistula dengan bukaan eksternalnya berjarak ≥ 3cm maka kemungkinan
terdapat perluasan dari fistula (complex fistula).

 Fistulektomi

Pada fistulektomi dibuat insisi berupa lubang kunci di atas saluran fistula dan
melingkari lubang atau bukaan eksternal, kemudia insisi diperdalam melalui jaringan
subkutan untuk mengeksisi jalur dari fistula. Fistulektomi dapat lebih cocok
digunakan pada fistula perianal letak tinggi. Pasien yang direncanakan untuk
menerima fistulektomi umumnya diberikan seton terlebih dahulu untuk menandakan
lokasi fistula (selama 12 minggu). Pada fistulektomi, jalur fistula yang ditemukan
akan dieksisi sampai hanya jaringan sehat yang tersisa. Eksisi pada fistulektomi akan
menyisakan jaringan otot sfingter. Setelah jalur fistul dieksisi, akan dilakukan
rekonstruksi primer sfingter dengan sutura (Seyfried, 2018).
Dengan menggunakan anestesi umum atau anestesi spinal, pasien diposisikan
kedalam posisi lithotomy kemudian dilakukan inspeksi dan identifikasi dari bukaan
eksternal fistula dan mendeteksi bukaan internal dari fistula setelah itu . probe akan
dilewatkan melalui bukaan ekternal dari fistula hingga mencapai bukaan internal yang

5
terasa seperti indurasi. Kemudian fistula dibuka sepanjang probe menggunakan pisau.
Jalur atau jaringan fibrosa bersamaan dengan jaringan garanulasi yang tidak sehat dan
bukaan dari fistula ikut dieksisi. Kemudian spesimen tersebut dikirim ke laboratorium
patologi klinik untuk dilakukan pemeriksaan histopatologi. Setelah dilakukan
tindakan pasien akan diberikan antibiotik, antinyeri, dan obat-obat laksatif. Tingkat
rekurensi dari tindakan fistulektomi ini rendah. Apabila dilakukan fistulektomi
perianal pada fistula letak rendah maka tidak menyebabkan inkontinensia rektal
(Bhat, 2019).

6
 Fistulotomi

Fistulotomi biasa dilakukan pada fistula perianal letak rendah (submukosal,

intersfingterik, dan transsfingterik letak rendah). Secara teknik fistulotomi lebih
mudah. Fistulotomi dilakukan dengan cara membuka jalur fistula (lay open technique)
supaya luka dari bekas operasi tersebut sembuh dengan secondary intention. Tahap
pertama untuk melakuukan fistulotomi adalah dengan memberikan general
anesthesia (bius total) atau local anesthesia pada pasien dan mencari alur dari
fistuula. Umumnya gambaran anatomi fistula dapat mengikuti Goodsall’s rule.
Berbagai macam probe dapat digunakan sesuai dengan bentuk dari jalur fistula.
Penggunaan hidrogen peroksida dapat digunakan untuk mengidentifikasi jalur fistula
apabila jalur fistula sangat sempit atau memiliki bentuk hourglass. Setelah
melewatkan probe melalui seluruh jalur fistula, dilakukan insisi sepanjang jalur fistula
untuk membuka jalur tersebut (Tozer, 2014).
Perbedaan utama dari fistulotomi dan fistulektomi adalah dari jaringan yang
diambil. Pada fistulotomi, jalur fistula yang telah ditemukan hanya dibuka agar dapat
mengalami penyembuhan secara secondary intention. Fistulotomi merupakan salah
satu teknik yang paling sering digunakan dalam penanganan fistula perianal. Teknik
ini lebih aman, lebih mudah, dan dapat dilakukan pada pasien-pasien rawat jalan
(Bhat, 2019).

7
2.5. Komplikasi

Dua komplikasi utama yang dapat terjadi adalah kekambuhan dan inkontinensia.
Penyebab utama dapat terjadinya kekambuhan, termasuk pada preoperasi yaitu karena
fistula tertentu atau buruknya dalam mengindentifikasi jalur fistula dan
pembukaannya, sedangkan pada operasi karena teknik pembedahan yang buruk, dan
penyebab pasca operasi karena penyembuhan luka pasca operasi yang buruk (Elsebai,
2016). Terjadinya kekambuhan fistula-in-ano lebih tinggi pada pasien-pasien obesitas,
perokok, dan mereka yang memiliki riwayat pembedahan di area anus sebelumnya.
Anatomi dari fistula seperti multiple fistula tract, high transphincteric fistula, abses
tapal-kuda juga berhubungan dengan tingginya risiko dari fitula-in-ano. Kekambuhan
dari fistula perianal ini biasa terjadi pada satu tahun pertama pengobatan (Carr, 2020).

Sedangkan risiko terbesar terjadinya inkontinensia anal karena adanya tindakan

pembedahan yang melibatkan sfingter ani eksternus. Pada fistulektomi seluruh
saluran fistula di eksisi dengan pisau bedah atau diathermy sehingga pada tindakan ini
dapat menyebabkan inkontinensia anal. Meskipun inkontinesia mayor jarang terlihat,
namun inkontinensia minor dapat terjadi hingga 24%. Sedangkan pada fistulotomi
menunjukan hasil yang lebih baik (Sheikh, 2015). Evaluasi pre-op harus meliputi
status kontinensia pre-op. Klasifikasi anatomi dari fistula merupakan faktor terpenting
dalam menentukan risiko inkontinensia anal post-op. Pada complex fistula, seperti
fistula ekstrasfingter dan suprasfingter, memiliki risiko tinggi terjadinya inkontinensia
karena keterlibatan dari sfingter (Carr, 2020).

8
 Selain itu, perdarahan pasca operasi atau tindakan juga lebih dapat terjadi pada
pasien dengan fistulektomi dibandingkan pada pasien dengan fistulotomy. Risiko
infeksi paska operasi pada pasien dengan fistulotomi lebih rendah dibandingkan
pasien dengan fistulektomi. Meningkatnya risiko infeksi post-op pada pasien dengan
fistulektomi dapat terjadi karena berhubungan dengan prosedur pembedahannya
dimana eksisi yang lebar pada saluran fistula dan pembentukan luka yang relatif lebih
besar merupakan faktor predisposisi terjadinya infeksi (Sheikh, 2015).

9
 BAB III

KESIMPULAN

Fistulektomi perianal adalah tindakan pembedahan yang dilakukan untuk

mengatasi atau mengobati fistula perianal (fistula-in-ano). Fistulo-in-ano
merupakan merupakan jaringan granulasi yang menghubungkan antara dua
lapisan epital yaitu epitel perianal dan mukosa anal. Berdasarkan letak
fistulanya, fistulo-in-ano dibagi menjadi fistula perianal letak rendah dan letak
tinggi, dimana fistula perianal letak rendah tidak melibatkan sfingter ani
sedangkan letak tinggi melibatkan beberapa sfingter ani dan biasa disebut
dengan fistula kompleks.

Dalam penatalaksanaanya, fistula perianal letak rendah biasa dilakukan

fistulotomi yaitu membuka jalur fistula (lay open technique) supaya luka dari
bekas operasi tersebut sembuh dengan secondary intention. Tindakan
fistulotomi dapat dikatakan lebih mudah dan sederhana, sedangkan pada
fistula perianal letak tinggi dapat dilakukan fistulektomi. Fistulektomi
merupakan tindakan mengeksisi jaringan fistula sampai hanya jjaringan sehat
yang tersisa. Setelah jalur fistul dieksisi, akan dilakukan rekonstruksi primer
sfingter dengan sutura dan dibiarkan luka terbuka.

Pada tindakan pembedahan ini dapat terjadi beberapa komplikasi, yaotu

inkontinensia, kekambuhan, infeksi pasca operasi, pendarahan pasca operasi.
Inkontinensia dapat terjadi karena keterlibatan sfingter ani, terutama pada
pasien dengan fistulektomi perianal letak tinggi.

10
 DAFTAR PUSTAKA

Bhat, M Ssiram. (2019) SRB’s Manual of Surgery. New Delhi: Jaypee Brothers
Medical Publisher.

Carr, Stephanie, Afonso L. Velasco. (2020) Fistula In Ano. In: StatPearls [Internet].
Treasure Island (FL): StatPearls Publishing.

Elsebai, Olfat I., Alaa A. Elsesy, M. S. Ammar, Ahmed M Khatan. (2016)

Fistulectomy versus Fistulotomy in The Management of Simple Perianal Fistula.
Menoufia Medical Journal, 29(3): pp. 564-569.

Kessler, H., T. Weidinger. (2016) Fistulotomy and Fistulectomy. [Internet]

abdominalkey.com (Accesed: 16 October 2020)

Seyfried S, Bussen D, Joos A, Galata C, Weiss C, Herold A. (2018) Fistulectomy with

Primary Sphincter Reconstruction. International journal of colorectal disease.
33(7): pp.911-918

Sheikh, Irfan Ali, Irfan Shukr, M. Shoaib H., M. Misbah R., Noman K., Saad A.
(2015) Fistulotomy vs Fistulectomy in The Treatment of Simple Low Anal
Fistula of Male Patients. Pak Armed Forces Med J; (65)6. pp: 798-802.

Simpson JA, Banerjea A, Scholefield JH. (2012) Management of Anal Fistula. BMJ:
British Medical Journal. 345: pp. 1-9.

Townsend CM, Beauchamp RD, Evers BM, Mattox KL. (2017) Sabiston Textbook of
Surgery: The Biological Basis of Modern Surgical Practice. 20 ed. Elsevier; pp.
1406-1409.

Tozer P, Phillips RKS. (2014) Fistulotomy and Lay Open Technique. In:Abcarian H,
editor. Anal Fistula: Principles and Management. New York, NY: Springer New
York. pp. 53-64.

Tsikitis, Vassiliki Liana. (2020) Anal Fistulotomy. [Internet]

emedicine.medscape.com (Accesed: 16 October 2020)

11