Anda di halaman 1dari 1

Kedeputian Wilayah REGIONAL VIII - BALIKPAPAN

Kantor Cabang BANJARMASIN

Surat Rujukan FKTP

No. Rujukan : 0281U1020220P000361

0281U1020220P000361
FKTP : dr. AULIA RACHMAN (JST)(0281U102)
Kabupaten / Kota :
KAB. TANAH LAUT(0281)

Kepada Yth. TS Dokter : JIWA

Di : RSJ SAMBANG LIHUM

Mohon pemeriksaan dan penangan lebih lanjut pasien :

Nama : M. LUQMAN MUTTAQIEN Umur : 7 Tahun : 08-Aug-2012

No. Kartu BPJS : 0001275993819 Utama/Tanggunan


Status : 4 L (L / P)
Diagnosa : Childhood autism (F84.0)
Catatan : Riwayat JIWA di RSJ SAMBANG LIHUM, Riwayat
pengobatan di rs sambang lihum
Telah diberikan :

Atas bantuannya, diucapkan terima kasih Salam sejawat, 18 February 2020

Tgl. Rencana Berkunjung : 18-Feb-2020

Jadwal Praktek : Selasa : 08:00 - 13:00, 08:00 - 13:00 dr.Aulia Rachman

Surat rujukan berlaku 1[satu] kali kunjungan, berlaku sampai dengan : 17-May-2020

Anda mungkin juga menyukai