BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

A. Pengertian Triage
Triase (Triage) berasal dari kata perancis yang berarti “menyeleksi”. Dulu
istilah ini dipakai untuk menyeleksi buah anggur untuk membuat minuman anggur
yang bagus atau memisahkan biji kopi sesuai kualitasnya. Setelah itu, konsepnya
semakin berkembang dan konsep yang dipakai seperti sekarang ini ditetapkan
setelah perang dunia I. Triase bencana adalah suatu sistem untuk menetapkan
prioritas perawatan medis berdasarkan berat ringannya suatu penyakit ataupun
tingkat kedaruratannya, agar dapat dilakukan perawatan medis yang terbaik kepada
korban sebanyak-banyaknya, di dalam kondisi dimana tenaga medis maupun
sumber-sumber materi lainnya serba terbatas (Zailani dkk, 2009).
Menurut Kathleen dkk (2008), triage adalah suatu konsep pengkajian yang
cepat dan terfokus dengan suatu cara yang memungkinkan pemanfaatan sumber
daya manusia, peralatan serta fasilitas yang paling efisien dengan tujuan untuk
memilih atau menggolongkan semua pasien yang memerlukan pertolongan dan
menetapkan prioritas penanganannya.

Menurut Pusponegoro (2010), triase berasal dari bahasa Prancis trier bahasa
Inggris triage dan diturunkan dalam bahasa Indonesia triase yang berarti sortir.
Yaitu proses khusus memilah pasien berdasarkan beratnya cedera atau penyakit
untuk menentukan jenis perawatan gawat darurat.

Triage adalah usaha pemilahan korban sebelum ditangani, berdasarkan

tingkat kegawatdaruratan trauma atau penyakit dengan mempertimbangkan
prioritas penanganan dan sumber daya yang ada (Wijaya, S, 2010).
B. Prinsip- prinsip Triage
1. Triase seharusnya dilakukan segera dan tepat waktu
Kemampuan berespon dengan cepat terhadap kemungkinan penyakit yang
mengancam kehidupan atau injuri adalah hal yang terpenting di departemen
kegawatdaruratan.
2. Pengkajian seharusnya adekuat dan akurat
Intinya, ketetilian dan keakuratan adalah elemen yang terpenting dalam proses
interview.
3. Keputusan dibuat berdasarkan pengkajian
Keselamatan dan perawatan pasien yang efektif hanya dapat direncanakan bila
terdapat informasi yang adekuat serta data yang akurat.
4. Melakukan intervensi berdasarkan keakutan dari kondisi
Tanggung jawab utama seorang perawat triase  adalah mengkaji secara akurat
seorang pasien dan menetapkan prioritas tindakan untuk pasien tersebut. Hal
tersebut termasuk intervensi terapeutik, prosedur diagnostic dan tugas terhadap
suatu tempat yang dapat diterima untuk suatu pengobatan.
5. Tercapainya kepuasan pasien
 Perawat triase seharusnya memenuhi semua yang ada di atas saat
menetapkan hasil secara serempak dengan pasien
 Perawat membantu dalam menghindari keterlambatan penanganan yang
dapat menyebabkan keterpurukan status kesehatan pada seseorang yang
sakit dengan keadaan kritis.
 Perawat memberikan dukungan emosional kepada pasien dan keluarga atau
temannya.
“Time Saving is Life Saving (respon time diusahakan sesingkat mungkin),
The Right Patient, to The Right Place at The Right Time, with The Right
Care Provider.
Pengambilan keputusan dalam proses triage dilakukan berdasarkan:
1. Ancaman jiwa mematikan dalam hitungan menit
2. Dapat mati dalam hitungan jam
 3. Trauma ringan
4. Sudah meninggal
(Making the Right Decision A Triage Curriculum, 1995: page 2-3)
Prinsip – prinsip triase yang utama sekali harus dilakukan adalah:

1. Triase umumnya dilakukan untuk seluruh pasien

2. Waktu untuk Triase per orang harus lebih dari 30 detik
3. Prinsip utama Triase adalah melaksanakan prioritas dengan urutan “nyawa” >
“fungsi” > “penampilan”.
4. Pada saat melakukan Triase, maka kartu Triase akan dipasangkan kepada
korban luka untuk memastikan urutan prioritasnya (Zailani, dkk, 2009).

C. Metode Triage
1. Single Triage
Digunakan untuk keadaan dimana pasien datang satu persatu, seperti misalnya
di Instalasi atau Unit Gawat Darurat sehari-hari. Atau pada MCI (mass casualty
incident) / bencana dimana fase akut telah terlewati (setelah 5 –10 hari).
2. Simple Triage
Pada keadaan bencana massal (MCI) awal-awal, dimana sarana transportasi
belum ada, atau ada tapi terbatas, dan terutama sekali, belum ada tim medis atau
paramedis yang kompeten. Pemilahan dan pemilihan pasien terutama ditujukan
untuk prioritas transportasi pasien dan kemudian tingkat keparahan penyakitnya.
Biasanya, digunakan triage tag/kartu triase.
3. Secondary Assessment to Victim Endpoint ( SAVE ).
Pada keadaan dimana terdapat korban dalam jumlah yang sangat banyak, yang
jauh melampaui kapasitas penolong, maka harus dilakukan triase secara cepat
dengan tujuan menyelamatkan korban sebanyak-banyaknya. Untuk itu, pada
triase dengan metode SAVE, korban dibagi menjadi 3 kelompok, yaitu:
a. Kelompok korban yang diperkirakan akan meninggal, apapun tindakan yang
akan diberikan.
 b. Kelompok korban yang diperkirakan akan mampu bertahan hidup, apapun
tindakan yang akan diberikan ( termasuk tidak dilakukan pertolongan ).

c. Kelompok yang tidak termasuk dalam 2 kategori diatas, yang berarti korban
pada kelompok ini keselamatannya sangat tergantung pada intervensi yang
akan diberikan. Kelompok inilah yang harus mendapat prioritas penanganan

4. Start (Simple Triage and Rapid Treatment)

Simple Triage and Rapid Treatment (START) adalah metode yang telah
dikembangkan atas pemikiran bahwa Triase harus “akurat”, “cepat”, dan
“universal”. Metode tersebut menggunakan 4 macam observasi yaitu, “bisa
berjalan”, “bernafas”, “sirkulasi darah”, dan “tingkat kesadaran” untuk
menentukan tindakan dan penting sekali bagi seluruh anggota medis untuk
mampu melakukan Triase dengan metode ini (Zailani, dkk, 2009).

Tipe Triage di Rumah Sakit

1. Tipe 1 : Traffic Director or Non Nurse

a. Hampir sebagian besar berdasarkan system triage
b. Dilakukan oleh petugas yang tak berijasah
c. Pengkajian minimal terbatas pada keluhan utama dan seberapa
sakitnya
d. Tidak ada dokumentasi
e. Tidak menggunakan protocol
2. Tipe 2 : Cek Triage Cepat
a. Pengkajian cepat dengan melihat yang dilakukan perawat
beregristrasi atau dokter
b. Termasuk riwayat kesehatan yang berhubungan dengan keluhan
utama
c. Evaluasi terbatas
 d. Tujuan untuk meyakinkan bahwa pasien yang lebih serius atau cedera
mendapat perawatan pertama
3. Tipe 3 : Comprehensive Triage
a. Dilakukan oleh perawat dengan pendidikan yang sesuai dan
berpengalaman
b. 4 sampai 5 sistem katagori
c. Sesuai protocol

Beberapa tipe sistem triagelainnya :

1. Traffic Director
Dalam sistem ini, perawat hanya mengidentifikasi keluhan utama dan
memilih antara status “mendesak” atau “tidak mendesak”.Tidak ada tes
diagnostik permulaan yang diintruksikan dan tidak ada evaluasi yang
dilakukan sampai tiba waktu pemeriksaan.
2. Spot Check
Pada sistem ini, perawat mendapatkan keluhan utama bersama dengan
data subjektif dan objektif yang terbatas, dan pasien dikategorikan ke
dalam salah satu dari 3 prioritas pengobatan yaitu “gawat darurat”,
“mendesak”, atau “ditunda”. Dapat dilakukan beberapa tes diagnostik
pendahuluan, dan pasien ditempatkan di area perawatan tertentu atau di
ruang tunggu.Tidak ada evaluasi ulang yang direncanakan sampai
dilakukan pengobatan.
3. Comprehensive
Sistem ini merupakan sistem yang paling maju dengan melibatkan
dokter dan perawat dalam menjalankan peran triage.Data dasar yang
diperoleh meliputi pendidikan dan kebutuhan pelayanan kesehatan
primer, keluhan utama, serta informasi subjektif dan objektif. Tes
diagnostik pendahuluan dilakukan dan pasien ditempatkan di ruang
perawatan akut atau ruang tunggu, pasien harus dikaji ulang setiap 15
sampai 60 menit  (Iyer, 2004).
D. Kategori Triage
Korban yang nyawanya dalam keadaan kritis dan memerlukan prioritas
utama dalam pengobatan medis diberi kartu merah. Korban yang dapat menunggu
untuk beberapa jam diberi kartu kuning, sedangkan korban yang dapat berjalan
sendiri diberi kartu hijau. Korban yang telah melampaui kondisi kritis dan kecil
kemungkinannya untuk diselamatkan atau telah meninggal diberi kartu hitam.
Dalam kondisi normal, pasien yang sudah diambang kematian dapat
diselamatkan dengan pengobatan yang serius walaupun kemungkinannya sangat
kecil. Para petugas medis yang sudah terbiasa memberikan pelayanan medis yang
maksimal dan pantang menyerah terhadap pasien dengan kondisi seperti itu,
mungkin akan dihinggapi perasaan berdosa saat memberikan kartu hitam kepada
korban. Disinilah letak perbedaan antara pengobatan darurat dengan prinsip “terbaik
untuk satu orang” dan pengobatan bencana dengan prinsip “terbaik untuk semua”
(Zailani, dkk, 2009).
Triase dilakukan untuk mengidentifikasi secara cepat korban yang
membutuhkan stabilisasi segera (perawatan di lapangan) dan mengidentifikasi
korban yang hanya dapat diselamatkan dengan pembedahan darurat (life-saving
surgery). Dalam aktivitasnya, digunakan kartu merah, hijau dan hitam sebagai kode
identifikasi korban, seperti berikut.
1. Merah sebagai penanda korban yang membutuhkan stabilisasi segera dan
korban yang mengalami:
 Syok oleh berbagai kausa
 Gangguan pernapasan
 Trauma kepala dengan pupil anisokor
 Perdarahan eksternal massif.
 Pemberian perawatan lapangan intensif ditujukan bagi korban yang
mempunyai kemungkinan hidup lebih besar, sehingga setelah perawatan di
lapangan ini penderita lebih dapat mentoleransi proses pemindahan ke
Rumah Sakit, dan lebih siap untuk menerima perawatan yang lebih invasif.
Triase ini korban dapat dikategorisasikan kembali dari status “merah”
menjadi “kuning” (misalnya korban dengan tension pneumothorax yang telah
dipasang drain thoraks (WSD).
2. Kuning sebagai penanda korban yang memerlukan pengawasan ketat, tetapi
perawatan dapat ditunda sementara. Termasuk dalam kategori ini:
 Korban dengan risiko syok (korban dengan gangguan jantung, trauma
abdomen)
 Fraktur multipel
 Fraktur femur / pelvis
 Luka bakar luas
 Gangguan kesadaran / trauma kepala
 Korban dengan status yang tidak jelas
Semua korban dalam kategori ini harus diberikan infus, pengawasan ketat
terhadap kemungkinan timbulnya komplikasi, dan diberikan perawatan
sesegera mungkin.
3. Hijau sebagai penanda kelompok korban yang tidak memerlukan pengobatan
atau pemberian pengobatan dapat ditunda, mencakup korban yang mengalami:
 Fraktur minor
 minor, luka bakar minor
 Korban dalam kategori ini, setelah pembalutan luka dan atau pemasangan
bidai dapat dipindahkan pada akhir operasi lapangan. Korban dengan
prognosis infaust, jika masih hidup pada akhir operasi lapangan, juga akan
dipindahkan ke fasilitas kesehatan.
4. Hitam sebagai penanda korban yang telah meninggal dunia.
Triase lapangan dilakukan pada tiga kondisi:
1. Triase di tempat (triase satu)
 Triase di tempat dilakukan di “tempat korban ditemukan” atau pada tempat
penampungan yang dilakukan oleh tim Pertolongan Pertama atau Tenaga
Medis Gawat Darurat. Triase di tempat mencakup pemeriksaan, klasifikasi,
pemberian tanda dan pemindahan korban ke pos medis lanjutan.
2. Triase medik (triase dua)
Triase ini dilakukan saat korban memasuki pos medis lanjutan oleh tenaga
medis yang berpengalaman (sebaiknya dipilih dari dokter yang bekerja di
Unit Gawat Darurat, kemudian ahli anestesi dan terakhir oleh dokter bedah).
Tujuan triase medik adalah menentukan tingkat perawatan yang dibutuhkan
oleh korban.
3. Triase evakuasi (triase tiga)
Triase ini ditujukan pada korban yang dapat dipindahkan ke Rumah Sakit
yang telah siap menerima korban bencana massal. Jika pos medis lanjutan
dapat berfungsi efektif, jumlah korban dalam status “merah” akan berkurang,
dan akan diperlukan pengelompokan korban kembali sebelum evakuasi
dilaksanakan.Tenaga medis di pos medis lanjutan dengan berkonsultasi
dengan Pos Komando dan Rumah Sakit tujuan berdasarkan kondisi korban
akan membuat keputusan korban mana yang harus dipindahkan terlebih
dahulu, Rumah Sakit tujuan, jenis kendaraan dan pengawalan yang akan
dipergunakan.

E. Proses Triage
Proses triage dimulai ketika pasien masuk ke pintu UGD. Perawat triage
harus mulai memperkenalkan diri, kemudian menanyakan riwayat singkat dan
melakukan pengkajian, misalnya melihat sekilas kearah pasien yang berada di
brankar sebelum mengarahkan ke ruang perawatan yang tepat.
Pengumpulan data subjektif dan objektif harus dilakukan dengan cepat, tidak
lebih dari 5 menit karena pengkajian ini tidak termasuk pengkajian perawat utama.
Perawat triage bertanggung jawab untuk menempatkan pasien di area pengobatan
yang tepat; misalnya bagian trauma dengan peralatan khusus, bagian jantung
dengan monitor jantung dan tekanan darah, dll. Tanpa memikirkan dimana pasien
pertama kali ditempatkan setelah triage, setiap pasien tersebut harus dikaji ulang
oleh perawat utama sedikitnya sekali setiap 60 menit.
Untuk pasien yang dikategorikan sebagai pasien yang mendesak atau gawat
darurat, pengkajian dilakukan setiap 15 menit / lebih bila perlu.Setiap pengkajian
ulang harus didokumentasikan dalam rekam medis.Informasi baru dapat mengubah
kategorisasi keakutan dan lokasi pasien di area pengobatan.Misalnya kebutuhan
untuk memindahkan pasien yang awalnya berada di area pengobatan minor ke
tempat tidur bermonitor ketika pasien tampak mual atau mengalami sesak nafas,
sinkop, atau diaforesis.(Iyer, 2004).
Bila kondisi pasien ketika datang sudah tampak tanda - tanda objektif bahwa
ia mengalami gangguan pada airway, breathing, dan circulation, maka pasien
ditangani terlebih dahulu. Pengkajian awal hanya didasarkan atas data objektif dan
data subjektif sekunder dari pihak keluarga. Setelah keadaan pasien membaik, data
pengkajian kemudian dilengkapi dengan data subjektif yang berasal langsung dari
pasien (data primer)
Alur dalam proses triase:
1. Pasien datang diterima petugas / paramedis UGD.
2. Diruang triase dilakukan anamnese dan pemeriksaan singkat dan cepat (selintas)
untuk menentukan derajat kegawatannya oleh perawat.
3. Bila jumlah penderita/korban yang ada lebih dari 50 orang, maka triase dapat
dilakukan di luar ruang triase (di depan gedung IGD)
4. Penderita dibedakan menurut kegawatnnya dengan memberi kodewarna:
1) Segera-Immediate (merah). Pasien mengalami cedera mengancam jiwa yang
kemungkinan besar dapat hidup bila ditolong segera. Misalnya:Tension
pneumothorax, distress pernafasan (RR< 30x/mnt), perdarahan internal, dsb.
2) Tunda-Delayed (kuning) Pasien memerlukan tindakan defintif tetapi tidak
ada ancaman jiwa segera. Misalnya : Perdarahan laserasi terkontrol, fraktur
 tertutup pada ekstrimitas dengan perdarahan terkontrol, luka bakar <25%
luas permukaan tubuh, dsb.
3) Minimal (hijau). Pasien mendapat cedera minimal, dapat berjalan dan
menolong diri sendiri atau mencari pertolongan. Misalnya : Laserasi minor,
memar dan lecet, luka bakar superfisial.
4) Expextant (hitam) Pasien mengalami cedera mematikan dan akan meninggal
meski mendapat pertolongan. Misalnya : Luka bakar derajat 3 hampir
diseluruh tubuh, kerusakan organ vital, dsb.
5) Penderita/korban mendapatkan prioritas pelayanan dengan urutan warna :
merah, kuning, hijau, hitam.
6) Penderita/korban kategori triase merah dapat langsung diberikan pengobatan
diruang tindakan UGD. Tetapi bila memerlukan tindakan medis lebih lanjut,
penderita/korban dapat dipindahkan ke ruang operasi atau dirujuk ke rumah
sakit lain.
7) Penderita dengan kategori triase kuning yang memerlukan tindakan medis
lebih lanjut dapat dipindahkan ke ruang observasi dan menunggu giliran
setelah pasien dengan kategori triase merah selesai ditangani.
8) Penderita dengan kategori triase hijau dapat dipindahkan ke rawat jalan, atau
bila sudah memungkinkan untuk dipulangkan, maka penderita/korban dapat
diperbolehkan untuk pulang.
9) Penderita kategori triase hitam dapat langsung dipindahkan ke kamar
jenazah. (Rowles, 2007).

F. Dokumentasi Triage

Dokumentasi adalah suatu catatan yang dapat dibuktikan atau dijadikan  bukti 
dalam persoalan hukum. Sedangkan pendokumentasian adalah pekerjaan mencatat 
atau merekam  peristiwa dan objek maupun aktifitas pemberian jasa (pelayanan)
yang dianggap berharga dan penting 
 Dokumentasi asuhan dalam pelayanan keperawatan adalah bagian dari kegiatan
yang harus dikerjakan  oleh perawat setelah memberi asuhan kepada pasien.
Dokumentasi  merupakan suatu informasi  lengkap  meliputi  status kesehatan
pasien, kebutuhan  pasien, kegiatan  asuhan keperawatan serta respons pasien 
terhadap asuhan yang diterimanya. Dengan demikian dokumentasi keperawatan
mempunyai porsi yang besar  dari catatan klinis pasien  yang menginformasikan 
faktor tertentu atau  situasi yang terjadi  selama asuhan dilaksanakan. Disamping 
itu catatan juga dapat sebagai wahana  komunikasi dan koordinasi  antar profesi
(Interdisipliner) yang dapat dipergunakan untuk mengungkap suatu fakta aktual
untuk dipertanggungjawabkan. 
Dokumentasi asuhan  keperawatan merupakan bagian integral dari asuhan
keperawatan  yang dilaksanakan sesuai standar. Dengan demikian pemahaman dan
ketrampilan dalam menerapkan standar  dengan baik merupakan suatu hal yang
mutlak bagi setiap  tenaga keperawatan agar mampu  membuat dokumentasi
keperawatan secara baik dan benar.
Dokumentasi yang berasal dari kebijakan yang mencerminkan standar nasional
berperan sebagai alat manajemen resiko bagi perawat UGD. Hal tersebut
memungkinkan peninjau yang objektif menyimpulkan bahwa perawat sudah
melakukan pemantauan dengan tepat dan mengkomunikasikan perkembangan
pasien kepada tim kesehatan. Pencatatan, baik dengan computer, catatan naratif,
atau lembar alur harus menunjukkan bahwa perawat gawat darurat telah melakukan
pengkajian dan komunikasi, perencanaan dan kolaborasi, implementasi dan evaluasi
perawatan yang diberikan, dan melaporkan data penting pada dokter selama situasi
serius. Lebih jauh lagi, catatan tersebut harus menunjukkan bahwa perawat gawat
darurat bertindak sebagai advokat pasien ketika terjadi penyimpangan standar
perawatan yang mengancam keselamatan pasien. (Anonimous,2002).
Pada tahap pengkajian, pada proses triase yang mencakup dokumentasi :
1. Waktu dan datangnya alat transportasi
2. Keluhan utama (misal. “Apa yang membuat anda datang kemari?”)
3. Pengkodean prioritas atau keakutan perawatan
 4. Penentuan pemberi perawatan kesehatan yang tepat
5. Penempatan di area pengobatan yang tepat (msl. kardiak versus trauma,
perawatan minor versus perawatan kritis)
6. Permulaan intervensi (misal. balutan steril, pemakaian bidai, prosedur
diagnostik seperti pemeriksaan sinar X, elektrokardiogram (EKG), atau Gas
Darah Arteri (GDA))(ENA, 2005).
BAB III
PENUTUP

A. Kesimpulan
Triage adalah usaha pemilahan korban sebelum ditangani, berdasarkan tingkat
kegawatdaruratan trauma atau penyakit dengan mempertimbangkan prioritas
penanganan dan sumber daya yang ada. Prinsip triage Triase seharusnya dilakukan
segera dan tepat waktu, pengkajian adekuat dan akurat, keputusan dibuat
berdasarkan pengkajian, melakukan intervensi berdasarkan keakutan dari kondisi.
Triage terdiri dari beberapa metode yaitu Single Triage, simple Triage, Secondary
Assessment to Victim Endpoint ( SAVE ) dan Start (Simple Triage and Rapid
Treatment)
Korban yang nyawanya dalam keadaan kritis dan memerlukan prioritas
utama dalam pengobatan medis diberi kartu merah. Korban yang dapat menunggu
untuk beberapa jam diberi kartu kuning, sedangkan korban yang dapat berjalan
sendiri diberi kartu hijau. Korban yang telah melampaui kondisi kritis dan kecil
kemungkinannya untuk diselamatkan atau telah meninggal diberi kartu hitam.

B. Saran
1. Bagi penyusun, agar lebih giat lagi dalam mencari referensi-referensi dari
sumber rujukan, karena dengan semakin banyak sumber yang di dapat semakin
baik makalah yang dapat disusun.
2. Bagi Institusi, agar dapat menyediakan sumber-sumber bacaan baru, sehingga
dapat mendukung proses belajar mengajar.
 3. Bagi pembaca, agar dapat memberikan masukan yang bersifat membangun demi
kesempurnaan penyusunan makalah ini.

DAFTAR PUSTAKA

Iyer Pw 2004 Dokumentasi keperawatan Jakarta: EGC

Oman Kathleen S. (2008) Panduan Keperawatan Emergensi. Jakarta:EGC
Posponegoro, D Aryono. (2010) Buku Panduan Basic Traumaand Cardiac Life Support,
Jakarta: Diklan ambulance AGD 118
Roby Stevy L, Muh Niswar Merna Baharuddin.(2010) Jurnal Sistem Informasi Triage
untuk Penanggulangan Korban Bencana universitas Hasanuddin Manado
Rowles C.J dan Moss,R 2007 Nursing Menejement: Staff Nurse job Satisfaction and
menejemen Style. WB Saunder Company Philadelpia
Wijaya, S (2010). Konsep Keperawatan Gawat Darurat, PSIK Fakultas Kedokteran
Universitas Udayana, Denpasar
Zailani dkk. (2009). Keperawatan Bencana: Banda Aceh : Forum Keperawatan Bencana