CURICULUM VITAE

Dr. dr. Nur Aisiyah Widjaja,SpA(K)

Staf Bag Anak . Konsultan Nutrisi Pediatri & Penyakit Metabolik
FK.Unair/RSUD.Dr.Soetomo Surabaya
Pendidikan
Dokter Umum lulus 1996 dan Spesialis Anak 2009 , FK UNAIR Surabaya
Konsultan Nutrisi Pediatri dan Penyakit Metabolik Kolegium IKA Indonesia 2013
Fellowship Nutrisi & Peny.Metabolik FKUI/RSCM Jakarta 2009-2010
Fellowship Inborn error Metabolic Diseases Shimane University/Shimane Hospital
JAPAN 2011
Fellowship Inborn Error Metabolic Diseases Sheffield Children Hospital,Sheffield UK
2015
Program Pendidikan S3 Kedokteran (Doktor) FK Unair 2017-2020
Pendidikan Tambahan/Training
- Short course Fabry and Pompe Disease KUALA LUMPUR MALAYSIA 2010
- Short course Skeletal Dysplasia MPS disease HONGKONG 2011
- Short course Feeding Problem VIETNAM 2012
- Pediatric Nutrition Course NNI SINGAPURA 2013
- Inborn Metabolic Disease Asia Pacific Course TOKYO-JAPAN 2014
- Oral Placement therapy for Feeding Course SINGAPURA 2014
- Neurometabolic Inborn Error Metabolism Course,TAIWAN 2016
- European Metabolic Course, Heidelberg GERMANY 2017
- Clinical Genetic Course, KUALA LUMPUR MALAYSIA 2018
 TATALAKSANA GANGGUAN KEKURANGAN GIZI
DI RUMAH SAKIT

Nur Aisiyah Widjaja

Konsultan Nutrisi Anak dan Penyakit Metabolik
Departemen Ilmu Kesehatan Anak RS Dr Soetomo/FK Unair
SURABAYA
 Outline

❑ Masalah gangguan kekurangan gizi dan stunting di Indonesia

❑ Penyamaan pengertian stunting
❑ Cara menentukan diagnosis stunting
❑ Strategi pananggulangan dan pencegahan stunting
❑ Deteksi dini gangguan gizi pada anak yang dirawat di RS
❑ PKMK (Pangan untuk Kondisi Medis Khusus)
❑ Cara penulisan resep PKMK
❑ Alur tatalaksana poros posyandu-puskesmas-RSUD
MASALAH GIZI DI INDONESIA

Kemenkes.Riskesdas 2018
RISKESDAS 2018 → 30,8%
 Indikator Pertumbuhan menurut WHO
Z-score
PB atau TB/U BB/U BB/TB BMI/U

Di atas +3 Obese Obese

(kegemukan) (kegemukan)
Di atas +2 Overweight Overweight
(BB lebih) (BB lebih)
Di atas +1 Possible risk of Possible risk
overweight of overweight
(Berisiko (Berisiko
BB lebih) BB lebih)
Median
(nol)
Di bawah -1

Di bawah -2 Perawakan BB kurang Gizi kurang Gizi kurang

pendek

Di bawah -3 Perawakan BB sangat Gizi buruk Gizi buruk

sangat pendek kurang
 Apa yang dimaksud dengan stunting?

STUNTING adalah STUNTED ( perawakan pendek dengan

panjang/tinggi badan menurut usia dibawah -2SD berdasarkan kurva
standart WHO) yang disebabkan oleh kekurangan gizi kronik terutama
saat usia dua tahun pertama kehidupan (1000 hari pertama)
 Perjalanan bayi lahir normal sampai menjadi stunting

Dimulai dengan penurunan berat badan (weight faltering)

saat 2 tahun pertama kehidupan → dilanjutkan dengan
penurunan fungsi kognitif → hambatan pertumbuhan
linier
 Definisi GAGAL TUMBUH (Failure to thrive/Faltering growth))
❑ Kejadian perlambatan pertumbuhan fisik pada bayi dan anak
usia dibawah 2 tahun ditandai dengan kenaikan berat badan
dibawah persentil 5 dari standar tabel kenaikan berat badan
❑ Diawali dengan kenaikan berat badan yang tidak sesuai, tidak
naik (flat growth) atau bahkan turun dibandingkan pengukuran
sebelumnya (kurva BB berdasarkan usia)→ weight faltering
❑ Penilaian berat badan terhadap umur pada minimal 2 periode
pengukuran, sedangkan panjang badan dan lingkar kepala yang
juga merupakan parameter pertumbuhan mungkin masih normal
atau bisa mengikuti terjadi keterlambatan → faltering growth → 11

stunting
Shrimpton 2001, MC Alpine Clinic in Ped 2019, Permenkes No. 29 Tahun 2019
 Mean IQ levels according to weight gain from birth to 8 weeks. Shown
are weight gain z scores (eg, -1,5 represents greater than -1,75 to -1,25)

Bayi yang mengalami penurunan berat badan selama 2

bulan atau lebih →IQ beda 4-5 poin dibandingkan bayi
yang rata2 kenaikan berat badan normal
Emond et al, PEDIATRICS 2007
▪ 25% sampel dengan riwayat gizi buruk hasil tes IQ 51-70 saat usia 40 tahun
▪ 40% sampel dengan riwayat gizi kurang hasil tes IQ 70-90 saat usia 40 thn

Nutritional Neuroscience 2014

Nilai IQ rata-rata balita gizi buruk tanpa intervensi nutrisi
dibandingkan dengan intervensi dan gizi baik (Lancet 1991)
GIZI BAIK

Gizi buruk dengan intervensi

Gizi buruk tanpa intervensi

Intervensi nutrisi pada anak gizi buruk tidak akan mencapai IQ

optimal
 Bagaimana cara mengenali STUNTING pada balita?

▪ Ukur panjang atau tinggi badan anak

- Posisi berbaring jika usia < 2 tahun

- Posisi berdiri jika usia ≥ 2 tahun
▪ Plot pada grafik pertumbuhan PB atau TB menurut usia
dan jenis kelamin
- PB/U (TB/U) < -2 Zscore disebut STUNTED (Pendek)
- PB/U (TB/U) < -3 Z score disebut SEVERLY STUNTED
(sangat pendek)
 Cara praktis mengenal penyebab perawakan pendek
(kompetensi dokter spesialis anak)
Perawakan pendek

Proporsional Tidak proporsional

Variasi normal Patologis Kelainan genetik

kelainan hormonal
kelainan tulang (akondroplasia)

Genetik Stunting
Kelainan kromosom
Kelainan metabolik

Perawakan pendek familial Asupan nutrisi Kebutuhan nutrisi

Constitutional delay tdk adekuat saat
1000 HPK
meningkat→
penyakit infeksi dll
 Mengapa stunting menjadi masalah ?

Stunting pada anak akan menurunkan kemampuan

kognitif karena pertumbuhan sel otak tidak optimal saat
dua tahun pertama kehidupan dan meningkatkan risiko
terjangkit penyakit tidak menular (obesitas, diabetes
melitus,hipertensi, penyakit jantung koroner)
dikemudian hari
 PERCEPATAN PERTUMBUHAN SEL OTAK PADA ANAK
Mulai terbentuk pada usia dua tahun pertama kehidpan (1000 hari
pertama kehidupan → Proses pertumbuhan sel otak memerlukan
nutrisi terutama yang mengandung protein dan lemak

25 % pertumbuhan sel otak dipenuhi saat dalam kandungan ibu dan

sampai 80% pertumbuhan otak dipenuhi sampai usia 2 tahun

Neurosci 2019
PROSES PERTUMBUHAN SEL OTAK PERLU NUTRISI YANG
MENGANDUNG PROTEIN DAN LEMAK
UNTUK MENINGKATKAN SEKRESI HORMON IGF-1
 KOMPOSISI ASI EKSKLUSIF
mengandung 52% lemak
Komposisi ASI eksklusif
Perbandingan nutrisi makro dan energi
antara ASI, susu sapi segar dan susu formula
Komponen ASI matur % Susu sapi % energi
≥ 14 hari energi
Protein 1 g/100 g 6 3,4 g/100 g 21
casein 0,4 g/100 g (40%) 2,4 2,8 g/100 g (80%) 17
Lemak 3,8 g/100 g 52 3,7 g/100 g 51
Laktosa 7 g/100 g 42 4,6 g/100 g 28
Mineral 0,2 g/100 g - 0,8 g/100 g -
Energi 66 kkal/100 g 100 65 kkal/100 g 100

Komposisi zat gizi makro ASI

seperti OTAK
Koletzko 2008
 PERIODE MPASI
PERMASALAHAN

Saat usia 6 bulan secara fisiologis kandungan kalori (karbohidrat,

protein, lemak) dari ASI sudah menurun 30%, 9-11 bulan 50% dan
12-23 bulan menurun 70% → risiko terjadi faltering growth (gagal
tumbuh) → MPASI HARUS ADEKUAT

IYCF WHO 2013

PROTEIN DALAM ASI HANYA MENCUKUPI 60% UNTUK
BAYI USIA 12-23 BULAN

IYCF WHO 2013

 BAGAIMANA SKRINING RISIKO GANGGUAN
KEKURANGAN GIZI UNTUK ANAK YANG DIRAWAT DI RS
 NRM :
Nama :
Tempat Perawatan : Tanggal Lahir :
Nama dokter/ Perawat : Jenis Kelamin :
(mohon diisi atau tempelkan stiker jika ada)

Skrining Resiko Malnutrisi RS untuk Anak Usia 1 Bulan – 18 Tahun

(Adaptasi STRONG-kids)
No. Pertanyaan Jawaban (Skor)
1. Apakah pasien tampak kurus? Tidak (0) Ya (1)
2. Apakah terdapat penurunan berat badan selama satu bulan terakhir? Tidak (0) Ya (1)
(berdasarkan penilaian objektif data berat badan bila ada ATAU penilaian
subjektif orang tua pasien)
ATAU
Untuk bayi <1 tahun: berat tidak naik selama 3 bulan terakhir?
3. Apakah terdapat SALAH SATU dari kondisi berikut? Tidak (0) Ya (1)
Diare > 5 kali/hari dan/atau muntah >3 kali/hari dalam seminggu terakhir
Asupan makanan berkurang selama 1 minggu terakhir

4. Apakah terdapat penyakit atau keadaaan yang mengakibatkan pasien beresiko Tidak (0) Ya (2)
mengalami malnutrisi (lihat tabel 1)?

Catatan:
Pada pasien baru poliklinik seringkali diagnosis belum diketahui, untuk mengisi
pertanyaan ini, perawat dapat menanyakan diagnosis ke dokter
SKOR
TINDAK LANJUT
(lihat tabel interpretasi skor)
24
 RAWAT INAP
SKOR RESIKO Intervensi
Rawat inap departemen IKA Rawat inap di luar Departemen IKA
PICU
IRD anak ruang transisi
4-5 Tinggi • Wajib konsul ke DPJP Nutrisi IKA (automatically policy)
• Asuhan Nutrisi (formulir terintegrasi) dalam 48 jam
• Monitoring pasien selanjutnya akan ditentukan oleh DPJP
Berapapun skor, pasien Nutrisi IKA, apakah cukup konsultasi sewaktu atau disarankan
mendapat Asuhan rawat bersama
Nutrisi Pediatrik
1-3 Sedang Terinegrasi yang • Wajib konsul ke DPJP Nutrisi IKA (automatically policy)
dilakukan oleh DPJP • Monitoring pasien selanjutnya ajab ditentukan DPJP Umum
Nutrisi IKA, apakah cukup konsultasi sewaktu atau disarankan rawat
(formulir terintegrasi) bersama
• Dietisien anak mengisi formulir asuhan gizi (formulir lama)
Monitoring pasien dalam 48 jam
selanjutnya akan • Skrining ulang oleh dietisien anak setelah 3 hari
0 Rendah ditentukan oleh DPJP •Wajib konsul ke DPJP Nutrisi IKA (automatically policy)
Nutrisi, apakah cukup •Monitoring pasien selanjutnya akan ditentukan oleh DPJP
dilakukan dietisien anak Umum IKA, apakah cukup konsultasi sewaktu atau disarankan
atau disarankan rawat rawat bersama
bersama •Dietisien anak mengisi formulir asuhan gizi (formulir lama)
dalam 48 jam
25
•Skrining ulang oleh dietisien anak setelah 7 hari
 PENGGUNAAN PKMK (SUSU TINGGI KALORI)
BERDASARKAN PERMENKES NO 29 TAHUN 2019
Pemberian intervensi nutrisi yang adekuat bila sudah terjadi gagal
tumbuh (weight faltering), gizi kurang, gizi buruk,stunted
untuk catch up growth (tumbuh kejar)

ORAL NUTRITION SUPPLEMENT (ONS)

SUSU TINGGI KALORI (PKMK)

Gordon L. ONS, American Journal 2013, Fiore,International pediatric journal 2002

Oral Nutrition Supplements to tackle malnutrition. A summary of evidence base 2012,
ORAL NUTRITION SUPPLEMENT (SUSU TINGGI KALORI/PKMK)
❑ Oral Nutritional Supplements(ONS) merupakan formula indikasi
medis khusus (food for special medical purposes/FSMP) dengan
jumlah kalori 1-2,4 kkal /ml dan protein energi ratio
10-15% (kandungan kalori dan protein lebih tinggi dari susu formula
standart dan susu UHT yang hanya 0.67 dan rasio protein 7%)
❑ ONS (susu tinggi kalori) terdapat dalam sediaan cair (liquid), semi
solid atau powder yang mencukupi zat gizi makro dan mikro
❑ ONS digunakan untuk mencukupi kebutuhan energi yang tidak
tercapai pada pemberian oral/enteral
❑ Penggunaan ONS dengan indikasi medis khusus direkomendasikan
oleh codex alimentarius (WHO &FAO)
Oral Nutrition Supplements to tackle malnutrition. A summary of evidence base 2012, Gordon L. ONS, American Journal
2013, Fiore,International pediatric journal 2002
Intervensi ONS (susu tinggi
kalori) dan konseling pemberian
makan yang adekuat
memberikan catch up berat
badan dibandingkan kontrol Journal of international medical research 2018
 CARA MEMBERIKAN PKMK

Contoh : An Shinta perempuan 18 bulan dengan STUNTING

1. Menentukan antropometri untuk menentukan berat

badan ideal dan usia berdasarkan tinggi badan (Height
Age)
2. Menghitung kebutuhan kalori total (RDA berdasarkan
tinggi badan pasien sesuai dengan usia berapa tahun)
3. Memberikan 30% dari kalori total untuk ONS (PKMK)
4. Preskripsi ONS (PKMK)
1.ANTROPOMETRI UNTUK MENENTUKAN BB IDEAL

BERAT BADAN IDEAL 9 kg

1. ANTROPOMETRI UNTUK MENENTUKAN USIA TINGGI BADAN

STUNTED
 2. Menghitung kalori total

▪ Height age 1 tahun (misal pasien usia 18 bulan tapi tinggi

badan pasien sesuai usia 12 bulan → kalori sesuai usia 12
bulan )→ RDA HA : 110 kkal/kg/hari
▪ Kebutuhan kalori = 110 x 9 = 990 kkal/hari (dibulatkan
1000 kkal)
 3. Menghitung Komposisi :
▪ 30% kalori dari makanan cair (ONS )
setara 300 kkal → ± 300 cc (ons 1 cc ~ 1kkal) atau 200 cc
(ons 1cc~ 1,5 kkal)
▪ 70% kalori dari makanan setara 700 kkal → lengkap
mengandung kbh,protein dan lemak
Rute ORAL/ENTERAL
Note : Bila intake makanan padat hanya mampu 50% dari kebutuhan
kalori → PKMK bisa diberikan 50% setara ± 500 kkal (400-500 cc perhari)
 FEEDING RULES (JADWAL MAKAN)

• 08.00 Makan Pagi komposisi lengkap

• 10.00 100 ml ONS
• 12.00 Makan Siang komposisi lengkap
• 14.00 100 ml ONS
• 16.00 Makanan Selingan (buah atau biskuit)
• 18.00 Makan Malam komposisi lengkap
 4. Preskripsi ONS

• ONS 300 kkal/hari

• Merk x
• 1 scoops (6 g) = 30 kkal → dibutuhkan 300/30 =
± 10 scoops/ hari (60 g/hari)
• 1 kaleng = 400 g
• Artinya untuk 14 hari dibutuhkan 60 x 14 = 840
g (2,1 kaleng dibulatkan 3 kaleng)
• Cara penyiapan
• 75 cc air + 5 scoop = 100 ml setiap minum
• Diberikan 2x per hari
Cara penulisan resep
7-11-20

• R/ ONS 400 gram No. III

∫ 2 dd 5 scoop ( dilarutkan dlm 75 cc air)

//

• Nama:An SINTA
• Usia :18 bulan
• Berat :8 kg
 PERAN DAN PEMBERDAYAAN KERJASAMA
POSYANDU-PUSKESMAS-DINAS KESEHATAN-RSUD
UNTUK DETEKSI DINI DAN PENCEGAHAN STUNTING
ALUR RUJUKAN DETEKSI DAN PENCEGAHAN STUNTING
DARI POSYANDU-PUSKESMAS-RSUD

Kader mengukur dan menimbang serta analisis apakah pasien

harus dirujuk ke tenaga kesehatan (bidan, perawat, PGL)

Bidan dan PGL mengukur BB,PB,LK,LILA menganalisis apakah

harus dirujuk ke dokter puskesmas

Dokter puskesmas terlatih menentukan redflag apakah

harus dirujuk ke dokter spesialis anak

Dokter Spesialis Anak/dokter umum yang terlatih

menentukan stunting atau bukan dan mentata laksana jika
perlu meresepkan PKMK(ONS) dan rujuk balik
 ALGORITME TATALAKSANA DETEKSI DAN PENCEGAHAN STUNTING DAN
MASALAH KEKURANGAN GIZI DARI POSYANDU-PUSKESMAS-RSUD
Stunted (pendek) PB/TB <-2 SD,gagal tumbuh, gizi kurang,gizi buruk

YA TIDAK
skrining stunting, masalah gizi Aksi cegah stunting

Rujuk dokter puskesmas BB/U -2 s.d +1SD BB/U <-2SD s.d <-3SD
terlatih untuk mendeteksi
penyakit penyerta Lihat tren kurva gagal tumbuh
→ risiko
Rujuk SpA untuk BB naik tidak sesuai stunting →
BB naik
konfirmasi diagnosis grafik/flat/turun tanda bahwa
sesuai grafik
ASI tidak cukup
Bila terdiagnosis penyakit
MPASI (tidak adekuat)
kronik misal TBC→ selain MPASI
dan atau MPASI
terapi OAT → tatalaksana +ASI lanjut (telur, ikan)
tidak adekuat
stunting diberikan PKMK → +ASI lanjut
membuat resep diserahkan Evaluasi → berikan
bln depan Evaluasi 2 minggu MPASI telur
ke dokter puskesmas
ikan dan PKMK
Puskesmas mengambil PKMK BB tetap → MPASI +
dari dinkes kota➔ pasien ASI + susu standart
 Take home messages
❑ Stunting adalah perawakan pendek (stunted) → malnutrisi kronik
❑ Stunting selalu diawali dengan penurunan berat badan/tetap →
diikuti gangguan kognitif dan penurunan pertumbuhan linier
❑Deteksi stunting bila didapatkan anak dengan perawakan pendek usia
kurang dari 2 tahun → segera diberikan intervensi karena untuk
mencegah defek fungsi kognitif pada usia kurang dari 2 tahun
❑ Pemberian nutrisi yang optimal (MPASI) dengan protein hewani dan
PKMK pada anak usia 2 tahun pertama dapat mengatasi dan
mencegah stunting dan gangguan kekurangan gizi lainnya
❑ Peran kader posyandu, bidan desa,perawat, PGL ,dokter puskesmas
dan RS sangat penting dalam deteksi dini weight faltering yang
berisiko terjadi stunting