Kuisoner Penelitian

Petunjuk Pengisian :
Isilah pertanyaan di bawah ini dengan benar. Jawaban yang diisikan di kuisoner ini
akan dijamin kerahasiaannya.

I. Identitas responden
1. Nama :
2. Umur :
No.Responden :
3. Jenis kelamin : L
4. Alamat :
5. Kelas :
II. Pengetahuan
Jawablah pertanyaan di bawah ini dengan memberikan tanda centrang ( √ )
pada kolom yang benar jika jawaban benar dan pada kolom yang salah jika
jawaban salah.
No Pertanyaan Benar Salah
1 Pemaksaan menyentuh atau mencium tubuh √
adalah contoh kekerasan seksual
2 Bagian tubuh laki-laki yang dilarang disentuh atau √
tersentuh sembarangan orang adalah mulut, alat
kelamin dan bokong
3 Keluarga (ayah/kakak/paman/sepupu) dan tetangga √
tidak akan memegang bagian tubuhmu
(mulut/dada/alat kelamin/bokong) dan menyakitimu
4 Boleh menerima permen/minuman/makanan/ √
uang/mainan dari orang yang tidak dikenal tanpa
izin orang tua
5 Tidak boleh ada orang yang memaksamu membuka √
pakaianmu di tempat sepi
6 Tidak boleh orang lain memperlihatkan bagian √
tubuhnya (mulut/alat kelamin/bokong) kepadamu
7 Orang lain yang boleh menyentuh tubuhku adalah √
dokter/perawat/bidan saat sakit
8 Akibat dari kejadian kekerasan seksual pada √
korban adalah takut kepada orang lain, murung,
gelisah dan penyakit kelamin menular
9 Jika seseorang memegang tubuhmu (mulut/alat √
kelamin/bokong) kamu harus segera memberi tahu
orang tua/guru
10 Semua orang bisa menjadi pelaku kasus kekerasan √
seksual jika ada kesempatan
III. Sikap
Isilah kolom di bawah ini dengan centrang ( √ ) pada jawaban yang tepat
menurut kamu dari pertanyaan di bawah:
No Pertanyaan Setuju Tidak
Setuju
1 Aku mengatakan “tidak” dan segera menjauh jika √
seseorang memegang tubuhku (mulut/alat
kelamin/bokong) dengan cara yang tidak aku sukai
2 Aku menerima makanan/uang/mainan dari orang √
lain tanpa izin orang tua
3 Aku tidak melawan ketika ayah/paman/kakak √
memegang tubuhku (dada/mulut/bokong/alat
kelamin) dan membuatku tidak nyaman
4 Aku tidak berteriak dan menghindar ketika √
orang lain yang lebih tua memintaku untuk
memegang bagian tubuh (mulut/bokong/alat
kelamin) orang tersebut
5 Aku tidak mau diajak masuk mobil orang yang √
tidak dikenal tanpa orang tua
6 Aku mengusir orang lain yang masuk kamar √
mandi saat aku didalamnya
7 Aku melaporkan kepada orang tua jika ada orang √
lain memegang tubuhku (mulut/bokong/alat
kelamin) dan membuat aku tidak nyaman
8 Aku selalu berhati-hati dan menjauh apabila ada √
orang asing yang mengikutiku
9 Aku menolak ajakan orang yang mengajakku √
bermain di tempat yang sepi
10 Jika ada yang mendekati atau mendesak ditempat √
yang sepi maka aku harus teriak “Tolong” dan lari