Lampiran 1

INFORMED CONSENT

KESEDIAAN MENJADI RESPONDEN

Dengan menandatangani lembar ini, saya :

Nama :
Usia :
Alamat :

Memberikan persetujuan untuk menjadi responden dalam penelitian yang

berjudul “Hubungan Antara self-efficacy dengan intensitas nyeri pada penderita

hipertensi”yang akan dilakukan oleh Andini Jonanda Saputri mahasiswi Program

Studi Keperawatan Fakultas Ilmu Kesehatan Universitas Muhammadiyah

Surakarta.

Saya telah dijelaskan bahwa jawaban kuesioner ini hanya digunakan untuk

keperlan penelitian dan saya secara sukarela bersedia menjadi responden

penelitian ini.

Surakarta, ............................2020

Yang menyatakan

(............................................)
 Lampiran 2

SURAT PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN

Bapak/Ibu/Sdr/I Calon Responden

Di
Tempat
Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini, mahasiswa Keperawatan Fakultas Ilmu
Kesehatan Universitas Muhammadiyah Surakarta.
Nama : Andini Jonanda Saputri
NIM : J210191173
Akan mengadakan penelitian dengan judul “Hubungan Antara self-efficacy dengan
intensitas nyeri pada penderita hipertensi”. Penelitian ini bertujuan untuk mengembangkan
ilmu pengetahuan dan tidak akan menimbulkan akibat buruk bagi Bapak/Ibu/Sdr/I sebagai
responden. Kerahasiaan informasi yang diberikan akan dijaga dan hanya digunakan untuk
tujuan penelitian.
Apabila Bapak/Ibu/Sdr/I menyetujui maka dengan ini saya mohon kesediaan
responden untuk menandatangani lembaran persetujuan dan menjawab pertanyaan-
pertanyaan yang saya ajukan dalam lembaran kuesioner.
Atas perhatian Bapak/Ibu/Sdr/I sebagai responden, saya ucapkan terimakasih.

Hormat Saya
Peneliti

Andini Jonanda Saputri