LAPORAN PENDAHULUAN

ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN OKSIGENASI

OLEH:
NI WAYAN LAONA NORESYA
209012430

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN WIRA MEDIKA BALI
DENPASAR
2020
 LAPORAN PENDAHULUAN

ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN OKSIGENASI

A. KONSEP DASAR PENYAKIT

1. Definisi/Pengertian

Oksigenasi merupakan kebutuhan dasar manusia yang paling mendasar yang digunakan
untuk kelangsungan metabolisme sel tubuh, mempertahankan hidup, dan aktivitas berbagai
organ dam sel tubuh. Keberadaan oksigen merupakan salah satu komponen gas dan unsur
vital dalam proses metabolisme dan untuk mempertahkan kelangsungan hidup seluruh sel-sel
tubuh. Secara normal elemen ini diperoleh dengan cara menghirup oksigen (O2) setiap kali
bernapas dari atmosfer. Oksigen untuk kemudian diedarkan ke seluruh jaringan (Andarmoyo,
2012).

Oksigen diperlukan untuk menopang kehidupan sistem jantung dan pernafasan

menyediakan kebutuhan oksigen tubuh. Darah teroksigenasi melalui mekanisme ventilasi,
perfusi, dan transportasigas respirasi. Persarafan dan regulator kimia mengontrol kecepatan
dan kedalaman respirasi dalam memberikan respons terhadap perubahan kebutuhan oksigen

jaringan (Potter & Perry,2010).

2. Fisiologi Sistem Pernafasan

Ada beberapa langkah dalam proses oksigenasi : ventilasi, perfusi dan difusi (Potter & Perry,
2006)

1. Ventilasi
Ventilasi merupakan proses untuk menggerakkan gas ke dalam dan keluar paru-paru.
Ventilasi membutuhkan koordinasi otot paru dan thorak yang elastik dan pernafasan yang
utuh. Otot pernafasan yang utama adalah diafragma (Potter & Perry, 2006). Ventilasi
adalah proses keluar masuknya udara dari dan ke paru-paru. Jumlahnya sekitar 500 ml.
2. Perfusi
 Perfusi paru adalah gerak darah yang melewati sirkulasi paru untuk dioksigenasi. Darah
ini memperfusi paru bagaian respirasi dan ikut serta dalam proses pertukaran oksigen dan
karbondioksida. Sirkulasi paru merupakan 8-9% dari curah jantung.
3. Difusi
Difusi merupakan gerakan molekul dari suatu daerah dengan konsentrasi yang lebih tinggi
kedaerah dengan konsentrasi yang lebih rendah. Difusi gas pernafasan terjadi di
membrane kapiler alveolar dan kecepatan difusi dapat dipengaruhi oleh kekebalan
membrane (Potter & Perry).
4. Transportasi Gas
Transportasi gas merupakan proses pendistribusian O2 kapiler ke jaringan tubuh dan CO2
jaringan tubuh ke kapiler. Transportasi gas dapat dipengaruhi oleh beberapa faktor :
1) Curah jantung frekuensi denyut nadi
2) Kondisi pembuluh darah, latihan perbandingan sel darah dengan darah secara
keseluruhan, serta elitrosit dan kadar HB

3. Etiologi/Penyebab

Adapun faktor-faktor yang menyebabkan klien mengalami gangguan oksigenasi: spasme

jalan nafas, benda asing dalam jalan nafas, sekresi yang tertahan, proses infeksi, respon alergi,
hambatan upaya nafas (nyeri saat bernafas, kelemahan otot pernafasan, penurunan alergi
obesitas, hiperventilasi, sindron hipoventilasi, kecemasan, ketidak seimbangan ventilasi-
perfusi, perubahan membrane alveolus-kapiler (Tim Pokja SDKI DPP PPNI, 2016).

4. Patofisiologi

Kuman masuk kedalam jaringan paru – paru melalui saluran pernapsan atas untuk
mencapai brochiolus dan krmudian alveoulus sekitarnya. Kelainan yang timbul akibat
bercak konsolidasi yang btersebar pada kedua paru – paru, lebih banyak pada bagian basal.
Pneumonia dapat terjadi sebagai akibat inhalasi mikroba yang ada di udara, aspirasi
organisme dari nasofaring atau penyebaran hematogen dari fokus infeksi yang jauh, bakteri
yang masuk ke paru melalui saluran napas masuk ke bronkioli dan alveoli, menimbulkan
reaksi peradangan hebat dan menghasilkan cairan edema dalam alveoli dan jaringan
intersfisial. Kuman pneumokokus dapat meluas melalui porus kohn dan alveoli ke seluruh
segmen atau lobus. Etitrosit mengalami pembesaran dan beberapa leukosit dari kapiler
paru – paru.
Alveoli dan septal menjadi penuh dengan cairan edema sehingga kapiler alveoli
melebar. Paru menjadi tidak berisi udara lagi, kenyal dan berwarna merah. Pada tingka
lebih lanjut, aliran darah menuru, alveoli penuh dengan leukosit dan sedikit eritrosit.
Kuman pneumokokus di pagositosis oleh leukosit dan sewaktu resolusi berlangsung
makrofag masuk ke dalam alveoli dan menelan leukosit bersama kuman pneumokokus di
dalamnya. Paru masuk dalam tahap heptisasi abu – abu dan tmpak berwarna abu – abu
kekuningan.
Jika proses konsolidasi tidak dapat berlangsung dengan baik maka setelah edema dan
tertumpuknya eksudat pada alveolus maka mebran alveolus akan mengalami kerusakan
yang mengakibatkan gangguan proses difusi osmosis pada alveolus. Perubahan tersebut
berdampak pada penurunan jumlah oksigen yang di bawa oleh darah, secara klinis
penderita akan mengalami pucat sampai sianosis. Terdapatnya cairan purulent pada
alveolus juga dapat mengakibatkan berkurangnya kapasitas paru. Penderita akan berusaha
melawan tingginya tekanan tersebut menggunakan otot – otot bantu pernapasan yang dapat
menimbulkan retraksi dada.
Secara heatogen maupun lewat penyebaran sel, mikroorganisme yang terdapat di dalam
paru dapat menyebar ke bronkus. Setelah terjadi peradangan, lumen bronkus terisi eksudat
dan sel epitel rusak. Bronkus akan mengalami fibrosis dan pelebaran akibat tumpukan
nanah sehingga timbul bronklektasis. Eksudat pada infeksi awalnya encer dan keruh yang
menggandung banyak kuman. Selanjutnya eksudat menjadi purulen dan menyebabkan
sumbatan pada lumen bronkus. Sumbatan tersebut mengurangi asupan oksigen dari luar
sehngga penderita mengalami sesak napas. Terdapatnya peradangan pada bronkus dan paru
akan mengakibatkan peningkatan produksi mukosa dan peningkatan gerakan silia pada
lumen bronkus sehingga timbul peningkatan reflek batuk. ( Riyadi dan Sukarmin, 2009).
5. Pathway Penyebab

Virus, bakteri, jamur, alergi

Saluran pernafasan atas

Kuman berlebih di Kuman terbawa ke Infeksi saluran

c bronkus saluran pencernaan pernafasan bawah

Infeksi saluran Dilatasi pembuluh darah Peningkatan

Proses Peradangan Edema antara
pencernaan suhu
kapiler alveoli
Eksudat plasma masuk
Akumulasi secret di Peningkatan alveoli Hipertermi
bronkus peristaltik usus
Eritrosit
Gangguan disfusi dalam Septikimia pecah
Malabsorbsi plasma
Mukus bronkus
Bersihan jalan
meningkat
nafas tidak efektif Peningkatan Edema paru
Diare Gangguan pertukaran gas metabolisme
Anoreksia
Nutrisi kurang Pengerasan
dari kebutuhan Evaporasi
dinding paru
tubuh Intake kurang Gangguan meningkat
keseimbangan
cairan dan elektrolit Suplai oksigen
menurun
 Suplasi oksigen
menurun

Metabolism anaerob
meningkat

Akumulasi asam
laktat

Fatigue

Intoleransi aktivitas
6. Gejala Klinis

Beberapa tanda dan gejala bersih jalan nafas yang tidak efektif yaitu, batuk tidak efektif,
sputum berlebihan, mengi, whexing dan atau ronkhi kering, dispnea, sulit bicara, ortopnea,
gelisah, sianosis, bunyi nafas menurun, frekuensi nafas menurun, pola nafas berubah.

Penggunaan otot bantu pernafasan, fase ekspirasi memanjang, pola nafas abnormal,
dispnea, pernafasan cuping hidung, diameter thoraks anterior-posterior, kapasitas vital
menurun, tekanan ekspirasi dan inspirasi menurun menjadi tanda dan gejala adanya pola
nafas yang tidak efektif menjadi gangguan oksigenasi.

Beberapa tanda dan gejala gangguan pertukaran gas yaitu, takikardia, bunyi nafas
tambahan, sianosis, gelisah, nafas cuping hidung, pola nafas abnormal (cepat atau lambat,
dalam atau dangkal), warna kulit abnormal (pucat, kebiruan), kesadaran menurun (Tim
Pokja SDKI DPP PPNI,2016).

7. Pemeriksaan Fisik

a. Inspeksi

Mengamati tingkat kesadaran pasien, kesadaran umum, postur tubuh, kondisi

kulit, dan membrane mukosa, dada (kontur rongga interkosta, struktur toraks, pergerakan
dinding dada), pola nafas (frekunsi dan kedalaman pernapasan, durasi inpirasi dan
ekspirasi)

b. Palpasi

Dilakukan dengan menggunakan tumit tangan pemeriksaan mendatar pada dada

pasien. Saat palpasi perawat menilai adanya fremitus taktil pada dada dan punggung
pasien dengan meminta pasien menyebutkan “tujuh-tujuh” secara ulang. Normalnya
fremitus taktil akan terasa pada individu yang sehat dan meningkat pada kondisi
konsolidasi.

c. Perkusi

Perkusi dilakukan untuk menentukan ukuran dan bentuk organ dalam serta
mengkaji adanya abnormalitas, cairan/udara dalam paru.
 d. Auskultasi

Dapat dilakukan langsung atau menggunakan stetoskop bunyi akan terdengar

tambahan berdasarkan nada, intensitas, valid dan akurat, sebaiknya auskultasi dilakukan
lebih dari satu kali

8. Pemeriksaan Diagnostik

Pemeriksan diagnostik yang dapat dilakukaan untuk mengetahui adanya gangguan

oksigenasi yaitu :

a. Pemeriksaan Fungsi Paru

Untuk mengetahui kemampuan paru dalam melakukan pertukaran gas secara
efesien
b. Pemeriksaan Gas Darah Arteri
Untuk memberikan informasi tentang difusi gas melalui membrane kapiler
alveolar dan keadekuatan oksigenasi
c. Oksimetri
Untuk mengukur saturasi oksigen kapiler
d. Pemeriksaan Sinar X Dada
Untuk pemeriksaan adanya cairan, massa, fraktur, dan proses-proses abnormal
e. Bronkoskopi
Untuk memperoleh sempel biopsy dan cairan atau sampel sputum atau benda
asing yang menghambat jalan nafas
f. Endoskopi
Untuk melihat lokasi kerusakan dan adanya lesi
g. CT-Scan
Untuk mengidentifikasi adanya massa abnormal

9. Therapy

a. Penatalaksanaan Medis
1). Pemantauan hemodinamika.
2). Pengobatan bronkodilator
 3). Melakukan tindakan delegatif dalam pemberian medikasi oleh dokter, misalnya :
nebulizer, kanula nasal, masker untuk membantu pemberian oksigen jika diperlukan
4). Penggunaan ventilator mekanik
5). Fisioterapi dada
b. Penatalaksanaan Keperawatan
1) Bersih Jalan Nafas Tidak Efektif
- Pemberian jalan nafas
- Latihan batuk efektif
- Jalan nafas buatan
2) Pola Nafas Tidak Efektif
- Atur posisi pasien (semi fowler)
- Pemberian oksigen
- Tehnik bernafas dan relaksasi
3) Gangguan Pertukaran Gas
- Atur posisi pasien (fowler)
- Pemberian oksigen (Potter & Perry,2010).

B. KONSEP DASAR ASUHAN KEPERAWATAN

1. Pengkajian
Pengkajian dilakukan dengan melakukan anamnesia pada pasien. Data-data yang
dikumpulkan atau dikaji meliputi :
1) Identitas Pasien
Pada tahap ini perlu mengetahui tentang nama, umur, jenis
kelamin, alamat rumah, agama, suku bangsa, staus perkawinan,
pendidikan terakhir, nomor registrasi, pekerjaan pasien, dan nama
penanggung jawab
2) Status Kesehatan
c. Keluhan Utama
Keluhan utama merupakan factor utama yang mendorong
pasien mencari pertolongan atau berobat ke rumah sakit. Biasanya
 pada pasien dengan gangguan pemenuhan oksigenasi didapatkan
keluhan berupa sesak nafas, dan batuk.
d. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien dengan masalah pemenuhan oksigenasi biasanya
akan diawali dengan adanya tanda-tanda seperti batuk, sesak nafas,
rasa berat pada dada, dan sebagainya. Perlu juga ditanyakan mulai
kapan keluhan itu muncul. Apa tindakan yang telah dilakukan
untuk menurunkan atau menghilangkan keluhan-keluhan tersebut.
e. Riwayat Penyakit Dahulu
Sebelumnya pasien sudah pernah masuk Rumah Sakit,
penyakit yang pernah diderita misalnya asma, TB atau Pneumonia
f. Riwayat Penyakit Keluarga
Anggota keluarga pasien mengalami sesak atau mengalami
penyakit gangguan pernafasan
3) Kebutuhan Bio-Psiko-Sosial-Spiritual
a. Pola manajemen kesehatan dan persepsi kesehatan
Kaji pasien mengenai arti sehat dan sakit bagi pasien,
pengetahuan status kesehatan pasien saat ini.
b. Pola Metabolik-Nutrisi
Kaji pasien mengenai kebiasaan jumlah makanan dan
kehidupan, jenis dan jumlah (makanan dan minum), pola makan 3
hari terakhir atau 24 jam terakhir, porsi yang dihabiskan, nafsu
makan
c. Pola Eliminasi
Kebiasaan pola buang air kecil : frekuensi, jumlah (cc),
warna, bau, nyeri, mokturia, kemampuan mengontrol BAK, adanya
perubahan lain.
Kebiasaan pola buang air besar : frekuensi, jumlah (cc),
warna , bau, nyeri, mokturia, kemampuan mengontrol BAB,
adanya perubahan lain.
d. Gerak dan aktifitas
 Kaji pasien mengenai aktifitas kehidupan sehari-hari,
kemampuan untuk merawat diri sendiri (berpakaian, mandi,
makan, kamar mandi), Mandiri bergantung atau perlu bantuan,
penggunaan alat bantu (kruk,kaki tiga)
e. Pola Istirahat –Tidur
Kaji pasien mengenai kebiasaan tidar sehari-hari (jumlah
waktu tidur, jam tidur dan bangun, ritual menjelang tidur,
lingkungan tidur, tingkat kesegaran). Data pemeriksaan fisik (lesu,
kantung mata, keadaan umum, mengantuk
f. Pola Persepsi-kognitif
Kaji pasien mengenai
- Gambaran tentang indra khusus (penglihatan, penciuman,
pendengaran, perasaan, peraba).
- Penggunaan alat bantu indra
- Persepsi ketidak nyamanan nyeri (pengkajian nyeri secara
komprahensif)
- Keyakinan budaya terhadap nyeri
- Tingkat pengetahuan klien terhadap nyeri dan pengetahuan
untuk mengontrol dan mengatasi nyeri
- Data pemeriksaan fisik yang berhubungan (neurologis,
ketidaknyamanan)
g. Pola Konsep Diri-Persepsi Diri
Kaji pasien mengenai :
- Keadaan social : pekerjaan, situasi keluarga, kelompok
social
- Identitas personal : penjelasan tentang diri sendiri, kekuatan
dari kelemahan yang dimiliki
- Keadaan fisik : segala sesuatu yang berkaitan dengan tubuh
( yang disukai dan tidak)
- Harga diri : perasaan mengenai diri sendiri
- Ancaman terhadap konsep diri (sakit, perubahan peran)
 - Riwayat berhubungan dengan masalah fisik atau psikologi
- Data pemeriksaan fisik yang berkaitan (mengurangi diri,
murung, tidak mau berinteraksi)
h. Pola hubungan-Peran
Kaji pasien menganai:
- Gambaran tentang peran berkaitan dengan keluarga, teman
kerja
- Kepuasan atau ketidak puasan menjalankan peran
- Efek terhadap status kesehatan
- Pentingnya keluarga
- Struktur dan dukungan keluarga
- Pola membesarkan anak
- Hubungan dengan orang lain
- Orang terdekat dengan klien
- Data pemeriksaan fisik yang berkaitan
i. Pola Reproduksi-seksualitas
Kaji pasien mengenai :
- Masalah atau perhatian seksual
- Menstruasi, jumlah anak, jumlah suami atau istri
- Gambaran perilaku seksual (perilaku seksual yang aman,
pelukan, sentukan dll)
- Pengetahuan yang berhubungan dengan seksualitas dan
reproduksi
- Efek terhadap kesehatan
- Riwayat yang berhungan dengan masalah fisik dan atau
psikologi
- Data pemeriksaan fisik yang berkaitan (KU, genetalia,
payudarah, rectum)
j. Pola Toleransi Terhadap Stres-Koping
Kaji pasien mengenai :
- Sifat pencetus stress yang di rasakan baru-baru ini
 - Tingkat stress yang dirasakan
- Gambaran respon umum dan khusus terhadap stress
- Strategi mengatasi mengatasi stress yang biasanya
digunakan dan keefektifannya
- Strategi koping yang biasa digunakan
- Pengetahuan dan penggunaan tehnik manajemen stress
- Hubungan antara manajemen strees dengan keluarga
k. Pola Keyakinan-Nilai
Kajia pasien mengenai :
- Latar belakang budaya atau etnik
- Status ekonomi, perilaku kesehatan yang berkaitan dengan
kelompok budaya atau etnik

4) Pengkajian Fisik
Pemerikasaan fisik dilakukan untuk mengkaji tingkat oksigenasi
jaringan klien yang meliputi evaluasi keseluruhan sistem kardiopulmonar.
Teknik inspeksi , palpasi , auskultasi, dan perkusi digunakan dalam
pemeriksaan fisik ini.
a. Inspeksi, saat melakukan teknik inpeksi, perawat melakukan
observasi dari kepala sanpai ke ujung kaki klien untuk mengkaji
kulit dan warna membrane mukosa, penampilan umum, tingkat
kesadaran, keadekuatan sistemik, pola pernafasan dan gerakan
dinding dada.
b. Palpasi, dilakukan untuk mengkaji beberapa daerah. Dengan
palpasi jenis dan jumlah kerja thoraks , daerah nyeri tekan dapat
diketahui dan perawat dapat mengidentifikasi taktil fremitus,
getaran pada dada ( thrill ) ,angkatan dada ( heaves ) dan titik
implus jantung maksimal. Palpasi juga memungkinkan untuk
meraba adanya massa atau tonkolan diaksila dan jaringan
payudara. Palpasi pada ekstremitas menghasilkan data tentang
 sirkulasi perifer, adanya nadi perifer, temperatr kulit, warna dan
pengisiankapiler.
c. Perkusi, tindakan mengetuk–ngetuk suatu objek untuk
mengetahui adanya udara, cairan atau benda padat yang berada di
bawah jaringan tersebut.Perkusi menimbulkan getaran dari daerah
di bawah area yang diketuk dengan kedalaman 4-6 cm. lima nada
perkusi yaitu, resonansi, hiperesonansi, redup datar dan timpani.
d. Auskultasi, untuk mengidentifikasi bunyi paru, dan jantung yang
normal maupun tidak normal. Auskultasi sistem kardiovaskuler
harus meliputi pengkajian, dalam menditeksi bunyi, S1 dan S2
normal, menditeksi adanya suara S3 dan S4 yang tidak normal,
bunyi murmur, serta bunyi gesekan, pemeriksaan harus
mengidentifikasi lokasi, radiasi, intensitas, nada, dan kualitas
bunyi murmur. Auskultasi bunyi paru dilakukan untuk
mendengarkan gerakan udara di sepanjang lapangan paru. Suara
nafas tambahan, terdapatnya cairan di suatu lapangan paru, atau
terjadinya obstruksi. Auskultasi juga untuk mengevaluasi
meningkatnya status pernafasan (Potter & Perry, 2006).
2. Analisa Data
Data dasar adalah kumpulan data yang berisikan mengenai status
kesehatan klien, kemampuan klien mengelola kesehatan terhadap dirinya sendiri
dan hasil konsultasi dari medis atau profesi kesehatan lainnya. Data fokus adalah
data tentang perubahan-perubahan atau respon klien terhadap kesehatan dan
masalah kesehatannya serta hal-hal yang mencangkup tindakan yang di
laksanakan terhadap klien.
Pengumpulan data adalah pengumpulan informasi tentang klien yang
dilakukan secara sistematis untuk menentukan masalah-masalah serta kebutuhan
keperawatan dan kesehatan lainnya. Dari informasi yang terkumpul didapatkan
data dasar tentang masalah-masalah yang di hadapi klien.

3. Diagnosa Keperawatan
 Diagnosa keperawatan utama untuk klien dengan masalah oksigenasi adalah :
a. Bersihan Jalan Nafas Tidak Efektif
b. Pola Nafas Tidak Efektif
c. Gangguan Pertukaran Gas
Yang biasanya ditentukan melalui PES (Problem, Etiologi, Symtom)dengan cara
penyususnan diagnose keperawatan yaitu : Problem berhubungan dengan Etiologi
yang di tandai dengan Symtom yang diperoleh dari DS dan DO

4. Intervensi

DX Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

1. Bersihan NOC : NIC :

jalan nafas
tidak efektif Tujuan : Setelah diberikan asuhan 1. Manajemen jalan nafas :
keperawatan 3x24 jam diharapkan status a. Kaji Ttv Pasien
pernafasan (kepatenan jalan nafas) kembali b. Monitor status pernafasan
normal dengan kriteria hasil : dan oksigenasi,
1. Frekuensi pernafasan kembali normal 16- sebagaimana mestinya
20x/menit c. Posisikan pasien dengan
2. Irama pernafasan kembali normal posisi semi fowler untuk
vesikular, trakeal, broncshial. meringankan sesak nafas
3. Kedalam inspirasi kembali normal d. Posisikan pasien untuk
4. kemampuan untuk mengeluarkan secret memaksimalkan ventilasi
dengan baik , setiap batuk mengeluarkan e. Intruksikan bagaimana agar
sekret (dahak encer) bias melakukan batuk
efektif
f. Ajarkan pasien bagaimana
menggunakan inhailer
sesuai resep sebagaimana
mestinya
 g. Motivasi pasien untuk
bernafas pelan, dalam,
berputar dan batuk
h. Kelola udara atau oksigen
yang dilembabkan,
sebagaimana mestinya
i. Kelola nebulizer ultrasonic,
sebagimana mestinya
2. Stabilisasi dan membuka jalan
nafas
a. Monitor status pernafasan
sesuai dengan kebutuhan
b. Observasi kesimetrisan
pergerakan dinding dada
c. Monitor adanya sesak
nafas, mengorok saat
nasofaring terpasang pada
tempatnya
d. Posisikan pasien dengan
posisi semi fowler dan
kepala sesuai dengan
kebutuhan
e. Stabilkan posisi sedang
trakeostomi dengan plester
f. Jelaskan pada pasien dan
keluarga tentang prosedur
intubasi
g. Anjurkan dokter agar
meletakkan tube
endotrakeal lewat jalur
orofaring sesuai dengan
 kebutuhan
h. Kolaborasi dengan dokter
untuk memilih dengan cara
yang tepat ukuran dan tipe
tube endotrakeal
3. Terapi oksigen :
a. Memonitor kecemasan
pasien yang berkaitan
dengan kebutuhan
mendapatkan terapi oksigen
b. Monitor aliran oksigen
c. Monitor kerusakan kulit
terhadap adanya gesekan
perangkat oksigen
d. Rubah perangkat
pemberian oksigen dari
masker ke kanul nasal saat
makan
e. Berikan oksigen tambahan
seperti yang diperintahkan
f. Amati tanda-tanda
hipoventilasi induksi
oksigen
g. Anjurkan pasien dan
keluarga mengenai
penggunaan oksigen di
rumah
h. Anjurkan pasien untuk
mendapatkan oksigen
tambahan sebelum
perjalanan udara atau ke
 dataran tinggi dengan cara
yang tepat
i. Atur dan ajarkan pasien
mengenai penggunaan
perangkat oksigen yang
memudahkan mobilitas
j. Konsultasikan dengan
tenaga kesehatan lain
mengenai penggunaan
oksigen tambahan selama
kegiatan dan atau tidur
4. Pengaturan posisi
a. Monitor status oksigenasi
pasien sebelum dan setelah
perubahan posisi
b. Monitor peralatan traksi
terhadap penggunaan yang
sesuai
c. Posisikan pasien untuk
yang kesulitan atau ketidak
nyamanan saat bernafas
dengan posisi semi fowler
d. Masukkan posisi tidur yang
diinginkan ke dalam
rencana perawatan jika ada
kontraindikasi
e. Posisikan pasien untuk
memfasilitasi ventilasi atau
perfusi
f. Meminimalisir gerakan dan
cedera ketika
 memposisikan dan
membalikkan tubiuh pasien
g. Intruksikan pasien
bagaimana menggunakan
postur tubuh dan mekanika
tubuh yang baik ketika
beraktifitas
h. Dorong latihan ROM aktif
dan pasif
5. Pengurangan kecemasan :
a. Identifikasi pada saat
terjadi perubahan tingkat
kecemasan
b. Kaji untuk tanda verbal dan
nonverbal kecemasan
c. Lakukan usapan pada
punggung atau leher
dengfan cara yang tepat
d. Berikan aktivitas pengganti
yang bertujuan untuk
mengurangi tekanan
e. Dengarkan klien atau puji,
kuatkan perilaku yang baik
secara tepat
f. Intruksikan klien untuk
meggunakan tehnik
relaksasi
g. Jelaskan semua prosedur
termasuk sensasi yang akan
dirasakan yang mungkin
akan di alami klien selama
 prosedur dilakukam
h. Atur penggunaan obat-
obatan untuk mengurangi
kecemasan secara tepat

2. Pola nafas NOC: NIC:

tidak efektif 1. Manajemen jalan nafas :
Tujuan : setelah diberikan asuhan a. Kaji Ttv Pasien
keperawatan selama 3x24 jam diharapkan b. Monitor status pernafasan
status pernafasan (ventilasi) kembali normal dan oksigenasi,
dengan kriteria hasil : sebagaimana mestinya
1. Frekuensi pernafasan kembali normal 16- c. Posisikan pasien dengan
20x/menit posisi semi fowler untuk
2. Irama pernafasan kembali normal : meringankan sesak nafas
vesikular, trakeal, brokial d. Posisikan pasien untuk
3. Kedalam inspirasi kembali normal memaksimalkan ventilasi
4. Suara perkusi nafas baik: e. Intruksikan bagaimana agar
Sonor bias melakukan batuk
efektif
f. Ajarkan pasien bagaimana
menggunakan inhailer
sesuai resep sebagaimana
mestinya
g. Motivasi pasien untuk
bernafas pelan, dalam,
berputar dan batuk
h. Kelola udara atau oksigen
yang dilembabkan,
sebagaimana mestinya
i. Kelola nebulizer ultrasonic,
sebagimana mestinya
2. Terapi oksigen :
a. Memonitor kecemasan
pasien yang berkaitan
dengan kebutuhan
mendapatkan terapi oksigen
b. Monitor aliran oksigen
c. Monitor kerusakan kulit
terhadap adanya gesekan
perangkat oksigen
d. Rubah perangkat
pemberian oksigen dari
masker ke kanul nasal saat
makan
e. Berikan oksigen tambahan
seperti yang diperintahkan
f. Amati tanda-tanda
hipoventilasi induksi
oksigen
g. Anjurkan pasien dan
keluarga mengenai
penggunaan oksigen di
rumah
h. Anjurkan pasien untuk
mendapatkan oksigen
tambahan sebelum
perjalanan udara atau ke
dataran tinggi dengan cara
yang tepat
i. Atur dan ajarkan pasien
mengenai penggunaan
perangkat oksigen yang
 memudahkan mobilitas
j. Konsultasikan dengan
tenaga kesehatan lain
mengenai penggunaan
oksigen tambahan selama
kegiatan dan atau tidur
3. Pengaturan posisi
a. Monitor status oksigenasi
pasien sebelum dan setelah
perubahan posisi
b. Monitor peralatan traksi
terhadap penggunaan yang
sesuai
c. Posisikan pasien untuk
yang kesulitan atau ketidak
nyamanan saat bernafas
dengan posisi semi fowler
d. Masukkan posisi tidur yang
diinginkan ke dalam
rencana perawatan jika ada
kontraindikasi
e. Posisikan pasien untuk
memfasilitasi ventilasi atau
perfusi
f. Meminimalisir gerakan dan
cedera ketika
memposisikan dan
membalikkan tubiuh pasien
g. Intruksikan pasien
bagaimana menggunakan
postur tubuh dan mekanika
 tubuh yang baik ketika
beraktifitas
h. Dorong latihan ROM aktif
dan pasif
3. Gangguan NOC : NIC :
pertukaran
gas Tujuan : Setelah diberikan asuhan 1. Penghisap lendir pada jalan
keperawatan selama 3x24 jam diharapkan nafas
status pernafasan (pertukaran gas ) kembali a. Monitor adanya nyeri
normal dengan kriteria hasil : b. Monitor dan catat warna,
1. Saturasi oksigen kembali normal 95- jumlah dan konsistensi
100% sekret
2. Keseimbangan ventilasi dan perfusi. 0.8- c. Monitor status oksigenasi
5.0 It/mnt pasien, status neurologis
d. Lakukan suction orofaring
setelah menyelesaikan
sucksion trachea
e. Bersihkan area sekitar
stoma trachea setelah
menyelesaikan suksion
trachea, dan sebagaimana
mestinya
f. Hentikan sucsion trachea
dan sediakan oksigen
tambahan jika pasien
pernah mengalami
bradikardia
g. Intruksikan pasien atau
keluarga untuk melakukan
suction jalan nafas
h. Intruksikan kepada pasien
 untuk menarik nafas dalam
sebelum melakukan suction
nasotrecheal dan gunakan
oksigen sesuai kebutuhan
i. Intruksikan kepada pasien
untuk mengambil nafas
pelan dan selama kanul
suksion masuk melalui
jalur nasotrakea
j. Kirimkan sempel secret
untuk tes kultur dan
sensitifitas
2. Manajemen jalan nafas :
a. Kaji Ttv Pasien
b. Monitor status pernafasan
dan oksigenasi,
sebagaimana mestinya
c. Posisikan pasien dengan
posisi semi fowler untuk
meringankan sesak nafas
d. Posisikan pasien untuk
memaksimalkan ventilasi
e. Intruksikan bagaimana agar
bias melakukan batuk
efektif
f. Ajarkan pasien bagaimana
menggunakan inhailer
sesuai resep sebagaimana
mestinya
g. Motivasi pasien untuk
bernafas pelan, dalam,
 berputar dan batuk
h. Kelola udara atau oksigen
yang dilembabkan,
sebagaimana mestinya
i. Kelola nebulizer ultrasonic,
sebagimana mestinya
3. Terapi oksigen :
a. Memonitor kecemasan
pasien yang berkaitan
dengan kebutuhan
mendapatkan terapi oksigen
b. Monitor aliran oksigen
c. Monitor kerusakan kulit
terhadap adanya gesekan
perangkat oksigen
d. Rubah perangkat
pemberian oksigen dari
masker ke kanul nasal saat
makan
e. Berikan oksigen tambahan
seperti yang diperintahkan
f. Amati tanda-tanda
hipoventilasi induksi
oksigen
g. Anjurkan pasien dan
keluarga mengenai
penggunaan oksigen di
rumah
h. Anjurkan pasien untuk
mendapatkan oksigen
tambahan sebelum
 perjalanan udara atau ke
dataran tinggi dengan cara
yang tepat
i. Atur dan ajarkan pasien
mengenai penggunaan
perangkat oksigen yang
memudahkan mobilitas
j. Konsultasikan dengan
tenaga kesehatan lain
mengenai penggunaan
oksigen tambahan selama
kegiatan dan atau tidur
4. Pengurangan kecemasan :
a. Identifikasi pada saat
terjadi perubahan tingkat
kecemasan
b. Kaji untuk tanda verbal dan
nonverbal kecemasan
c. Lakukan usapan pada
punggung atau leher
dengfan cara yang tepat
d. Berikan aktivitas pengganti
yang bertujuan untuk
mengurangi tekanan
e. Dengarkan klien atau puji,
kuatkan perilaku yang baik
secara tepat
f. Intruksikan klien untuk
meggunakan tehnik
relaksasi
g. Jelaskan semua prosedur
 termasuk sensasi yang akan
dirasakan yang mungkin
akan di alami klien selama
prosedur dilakukam
h. Atur penggunaan obat-
obatan untuk mengurangi
kecemasan
secara tepat

4. Implementasi Keperawatan
Implementasi dilakukan sesuai dengan intervensi yang di buat
5. Evaluasi
Evaluasi merupakan tahap akhir dari suatu proses keperawatan yang merupakan
perbandingan yang sistematis dan terencanakan kesehatan pasien dengan tujuan yang telah
ditetapkan di lakukan dengan cara melibatkan pasien.

Daftar Pustaka

Burner & Suddarth . 2002. Anatomi dan Fisiologi. Jakarta : EGC

Elseiver.2016. Nursing Interventions Classification (NIC). Yogyakarta : Mucumedia

Elseiver.2016. Nursing Outcomes Classification (NOC). Yogyakarta : Mucumedia

Mubarat Iqbal & Cahyanti Nurul. 2008. Buku Ajar Kebutuhan Dasar Manusia Teori & Aplikasi
dalam Praktik. Penerbit Buku Kedokteran (EGC)

Potter & Perry . 2006. Buku Ajar Fundamental Keperawatan Edisi 4, Volume 2 . Jakarta : EGC

Potter & Perry.2010. Buku Ajar Fundamental Keperawatan Buku 3, Edisi 7. Jakarta EGC

Tim Pokja SDKI DPP PPNI. 2016. Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia, Defenisi dan
Indikator Diagnostik, Edisi 1. Jakarta: DPP PPNI