CHECKLIS PEMERIKSAAN PSIKIATRI

Kasus = Ibu Dori (46th, lulus SMP) sudah satu bulan ini tidak lagi berjualan di warung pecel
miliknya. Ibu Dori sehari-hari hanya melamun dan menangis memikirkan anak semata
wayangnya (17th, lulus SMU) yang kawin lari dengan lelaki pilihannya (24th,pengangguran) dua
bulan yang lalu. Ibu Dori merasa bersalah pada suami dan keluarga besar karena kurang
mendidik anak perempuannya itu dengan baik. Ibu Dori merasa gagal sebagai seorang ibu dan
hal ini membuatnya tidak semangat lagi untuk bekerja di warungnya. Ibu Dori datang ke dokter
dengan keluhan tidak bisa tidur sebulan ini.

Identitas = nama, umur, alamat, pekerjaan, Pendidikan  data sosiokultural pasien

Anamnesis =

 RPS = jika ada tanyakan :

- Onset episode terakhirnya kapan?  sedihnya sejak kapan ya bu?
- Apakah Faktor pencetus/stressor?
- Ibu apakah bisa diceritakan permasalahannya?
- Apakah terdapat Gejala lain?
- Kualitas hidupnya 
 Ibu bagaimana aktivitas sehari2nya?
 Apakah masih sring bersosialisasi dgn tetangga sekitar?
 Apakah ibu terdapat gangguan tidur seperti inmsomnia?
 Sejak kapan bu?
 Apakah ibu pernah merasa lebih baik setelah tau permasalahannya?
 Ibu merasa sedih sekali saat apa bu?
 Apakah ibu pernah mendengarkan suara2 aneh diluar sana bu?
- Apakah sudah pernah berobat?
- Apakah mengkonsumsi obat2an? Jika iya apa jenis obatnya?
 RPD = jika ada tanyakan :
- Apakah sebelumnya pernah mengalami gejala yg serupa bu?
- Apakah sudah pernah dirawat sebelumnya?
- Jika iya, Apakah gejala yg timbul sama/tidak?
- Apakah mengkonsumsi obatnya secara teratur?
- Bagaimana efek samping/reaksi setelah minum obat?
 Riwayat medis umum
 Riwayat penyakit keluarga
- Hubungan ibu dengan anaknya saat ini bagaimana bu?
- Itu sejak ibu mengetahi kenyataannya ya bu?
- Lalu suami ibu bagaimana?
- Lalu hubungan dengan saudara lainnya bagaimana bu?
 Penggunaan obat2an dan alcohol

Pemeriksaan Status Mentalis

A. CHECKLIS WAWANCARA PSIKIATRI

No Teknik Wawancara Check

1 PEMBUKAAN
- Memulai pemeriksaan, perkenalan
- Menjelaskan kerahasiaan medis bila perlu
 - Mampu memberikan respon yang adekuat
2 ISI WAWANCARA
- Mampu mengarahkan wawancara untuk menemukan
gejala
- Mampu mengajukan pertanyaan-pertanyaan untuk
keperluan penegakan diagnosis kerja dan diagnosis
banding
- Mampu memberikan respon yang adekuat
3 TEKNIK
- Menunjukkan empati
- Mempu mendengarkan aktif
- Mampu menilai emosi pasien
- Mempertahankan kontak mata tanpa membuat pasien
terganggu
- Memberikan reassurance dan dukungan bila diperlukan
4 PENUTUP
- Memberikan kesimpulan pemeriksaan
- Memberikan saran-saran dan menjelaskan
penatalaksanaan dalam bahasa yang dimengerti pasien
- Memberikan kesempatan pada pasien untuk bertanya

B. CHECKLIS PEMERIKSAAN STATUS MENTALIS

No Status Mentalis 0 1 2 3 Total

1 PENAMPILAN
1. Seorang laki-laki/perempuan
2. Sesuai usia/tidak
3. Kebersihan dan kerapihan: kurang/cukup/baik
2 SIKAP DAN TINGKAH LAKU
a. Sikap: kooperatif/tidak kooperatif
b. Tingkah laku: hipoaktif/hiperraktif/normoaktif
Bisa ditambahkan perilaku lainnya seperti
stereotipi, fleksibilitas cerea dan lain-lain
3 PEMBICARAAN
a. Kualitas : cukup/kurang
b. Kuantitas : miskin bicara/cukup/logorhoe
4 MOOD DAN AFEK
Apakah ada informasi lain bu yang belum
disampaikan kepada saya?
a. Mood : hipotim/hipertim/eutim/……..
b. Afek : normal/terrbatas/datar/tumpul
c. Kesesuaian mood dan afek : serasi/tidak serasi
5 PIKIRAN
Apakah akhir-akhir ini ibu merasa sedang dimata-
matai? Atau tetangga merasa penasaran terhadap
permasalahan keluarga ibu?
a. Bentuk pikir : realistik/non realistik/ autistik
b. Arus pikir : asosiasi longgar
 c. Isi pikir : waham/tidak
6 PERSEPSI
a. Ilusi
b. Halusinasi
7 SENSORIUM DAN KOGNISI
Ibu sekarang beda dimana?
Sekarang siang/sore/malam bu?
Situasi sekarang apakah rame/sepi bu?
Saya akan menyebutkan beberapa kata silahkan
diulang bu?
Satu minggu kemarin ibu berada dimana bu?
Saat pergantian tahun kemarin ibu liburan dimana?
Tempat tgl lahir ibu dimana bu?
Saya akan menyebutkan beberapa angka ibu bisa
mendengarkan dahulu, kemudian diulang ya bu?
Apakah ibu tau pribahasa lain dimulut lain dihati?
Apa bu?

a. Menyimpulkan penilaian kesadaran setelah

memeriksa:
1. Orientasi : waktu, tempat, orang
2. Daya ingat = tidak bisa mengulangi
3. Konsentrasi dan perhatian
b. Pikiran abstrak
8 TILIKAN : derajat 1/2/3/4/5/6
6 = menyadari sepenuhnya tentang distuasi dirinya
disertai motivasi untuk mencapai perbaikan
Total
o Mood = suasana perasaan yg bersifat pervasif dan bertahan lama yg mewarnai persepsi
orang dikehidupannya
o Afek = respon emosi yg bisa dilihat dari ekspresi wajah, tubuh, sikap dan bicaranya

Tilikan = kemampuan seseorang untuk memahami sebab sesungguhnya dan arti dari suatu
situasi

1. Derajat 1: penyangkalan total terhadap penyakitnya

2. Derajat 2: ambivalensi terhadap penyakitnya

3. Derajat 3: menyalahkan faktor lain sebagai penyebab sakit

4. Derajat 4: menyadari sakit dan butuh bantuan namun tidak tahu penyebab sakitnya

5. Derajat 5: menyadari sakitnya dan faktor yang berhubungan dengan sakitnya namun
tidak menerapkan

6. Derajat 6: menyadari sepenuhnya tentang situasi dirinya disertai motivasi untuk

mencapai perbaikan