FORMAT PENGKAJIAN

KEPERAWATAN PADA IBU NIFAS

Tanggal masuk : ……………… Jam masuk : ………………..

Ruang/kelas : ……………… Kamar No. : ………………..

Pengkajian tanggal : ………….. Jam : ………………..

A. IDENTITAS
Nama pasien : ……………. Nama suami : ………………

Umur : ……………. Umur : ………………

Suku/Bangsa : …………… Suku/Bangsa : ………………

Agama : ……………. Agama : …………….

Pendidikan : ……………. Pendidikan : …………….

Pekerjaan : ……………. Pekerjaan : …………….

Alamat : ……………. Alamat : …………….

Status perkawinan : ………...

B. DATA SUBYEKTIF
a. Keluhan Utama :
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
b. Riwayat Penyakiat :……………………………………………………………………
c. Riwayat penyakit yang pernah di derita ;……………………………………………………
d. Tempat Perawatan :……………………………………………………………………
e. Yang member perawatan/pengobatan :……………………………………………………
f. Program Pengobatan yang di jalani :……………………………………………………
g. Rencana mengikuti KB : ……………………………………………………………………..

C. RIWAYAT KEHAMILAN
a. G………..P……..A……..H……….., usia kehamilan………
b. Periksa Hamil : ya / tidak dimana :………………………….. berapa kali :……
c. Imunisasi TT : ya / tidak, TT I Tgl :……………., TT2 Tgl :…………….
 d. Penyakit / kelainan /keluhan saat kehamilan
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
e. Pengobatan yang dijalankan saat hamil
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
f. Cara perawatan buah dada : sudah mengerti / belum, sudah dilaksanakan / belum

D. RIWAYAT PERSALINAN
a. Partus Tanggal :…………………………..…, Jam :………………………………...
b. Jenis Persalinan :………………………….…, Lamanya :……………………………
c. Penolong :……………………………………, tempat persalinan :…………………...
d. Keadaan Anak : jenis Kelamin :……………., Apgar Score :………………………….
BB / TB :……………………………., kelainan :……………………..................
e. Perdarahan Kala III :……cc, kala IV :……cc, kondisi saat kala IV :…………………

E. POLA AKTIVITAS SEHARI-HARI

A. Pola Tidur / Istirahat :
1. Waktu Tidur :..................................................................................................................
2. Waktu Bangun :....................................................................................................................
3. Masalah Tidur :...................................................................................................................
4. Hal-hal yang mempermudah tidur :.....................................................................................
..............................................................................................................................................
5. Hal-hal yang mempermudah terbangun :............................................................................
..............................................................................................................................................

B. Pola Eleminasi :
1. BAK : ....................................................................................................................
.....................................................................................................................
2. BAB : ....................................................................................................................
.....................................................................................................................
3. Kesulitan BAK/BAB : .........................................................................................................
4. Upaya mengatasi masalah tersebut : ...................................................................................
C. Pola Makan dan Minum :
1. Jumlah dan Jenis makanan :
..............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................
2. Waktu pemberian makanan :
..............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................
 3. Jumlah dan jenis cairan :
..............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................
4. Waktu pemberian cairan :
..............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................
5. Pantangan :
..............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................
6. Masalah makan dan minum :
a. Kesulitan mengunyah :..........................................................................................
b. Kesulitan menelan :.........................................................................................
........................................................................................................................................
c. Mual dan muntah:...........................................................................................................
d. Tidak dapat makan sendiri :..........................................................................................
7. Upaya mengatai masalah tersebut :......................................................................................
..............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................
D. Kebersihan Diri / Personal Hygiene :
1. Pemeliharaan badan :
..............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................
2. Pemeliharaan gigi dan mulut :
..............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................
3. Pemeliharaan kuku :
..............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................

E. Pola Kegiatan / Aktifitas Lain

....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................

F. DATA PSIKOSOSIAL
A. Pola Komunikasi :
..................................................................................................................................................
B. Orang yang paling dekat dengan klien :
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
C. Penyesuaian dengan Bayi :
...................................................................................................................................................
D. Post partum blues : ada / tidak, uraikan :……………………………………………………
………………………………………………………………………………………………..

G. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan Umum
………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………..

2. Pemeriksaan TTV :

Kesadaran (GCS) : …………………

Tekanan darah : ………………… Nadi : ……………...x/menit
Respirasi : ………………… Suhu : ………………x/menit
Berat badan : ………………kg Tinggi badan : ………………..cm

3. Kepala/leher

 Wajah : ……………………………………………………………………………
 Mata : ……………………………………………………………………………
 Mulut / bibir :…………………………………………………………………….
 Leher : …………………………………………………………………………….

4. Dada /Axilla
a. Pernafasan :

 Jalan nafas : ( ) Bersih ( ) Sumbatan, jelaskan :…………………………

 Pernafasan : ( ) Sesak ( ) Tidak sesak
 Suara nafas :( ) Vesikuler / normal ( ) Bronkovesikuler
( ) Ronkhi ( ) Wheezing

 Menggunakan otot – otot bantu pernafasan : ( ) Ya ( ) Tidak

 Lain-lain: : …………………………………………………………………………
b. Jantung

 Kecepatan denyut apical : ……………..x/menit

 BJ I / BJ II :……………………………………………………………………..
 Irama : ( ) Teratur ( ) Tidak teratur
 Kelainan bunyi jantung : ya / tidak, ( ) Murmur ( ) Gallop
c. Payudara :

 Areolla mammae : ……………………..

 Papila mammae : Menonjol ( ) Datar ( ) Kedalam ( )
 Colostrum : Keluar ( ) Ya ( ) Belum
 Pembengkakan payudara : ya / tidak, nyeri tekan : ya / tidak
 Kelainan payudara : abses ( ), nodul ( ),
lain-lain sebutkan :…………………
5. Abdomen :

 Linea : Alba/Negra, Striae : Albicans/Lividae

 Luka bekas operasi : ya / tidak, kondisi luka :……………………………………
 TFU:………………………………………………………………………………
 Kontraksi :…………………………………………………………………………
 Kondisi vesika urinaria : Distensi : Ya / Tidak
 Bising usus : ……..x/mnt

6. Genital

 Keadaan perineum : Utuh / laserasi

 Luka Episiotomi : Ya / Tidak
Jenis episiotomi : ( ) Medialis, ( ) Lateralis, ( ) Mediolateralis

 Kondisi luka :
Tanda–tanda infeksi : ………………………………………………………
Oedem / hematom ( ) , kemerahan ( ), nyeri tekan ( )
 Lokhea:
Warna :……… Banyaknya : ……… Bau : …………

7. Ekstrimitas :
Akral :………………………………, wana kulit :…………………………………..
Udema : ya / tidak, pitting udema :………………………………
Homan’s sign : ya / tidak
H. DATA PENUNJANG
1. Laboratorium :……………………………………………………………………………
2. USG :………………………………………………………………………………………
3. Rontgen : …………………………………………………………………………………...
4. Terapi yang didapat ………………………………………………………………………...

I. DATA TAMBAHAN
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………

Lamongan, …………………………………….

Pemeriksa

(……………………………….……..)