MAJELIS PENDIDIKAN TINGGI LITBANG PIMPINAN PUSAT MUHAMADIYAH

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH LAMONGAN

SK MENTERI RISTEK DIKTI RI NO : 880/KPT/1/2018
Fakultas Ilmu Kesehatan
Kampus I : Jl Raya Plalangan, Plosowahyu Km 02 Lamongan
Website : www.umla.ac.id, email : um.lamongan@yahoo.co.id

FORMAT PENGKAJIAN
KEPERAWATAN PADA IBU NIFAS

Tanggal masuk : ……………… Jam masuk : ………………..

Ruang/kelas : ……………… Kamar No. : ………………..

Pengkajian tanggal : ………….. Jam : ………………..

A. IDENTITAS
Nama pasien : ……………. Nama suami : ………………

Umur : ……………. Umur : ………………

Suku/Bangsa : …………… Suku/Bangsa : ………………

Agama : ……………. Agama : …………….

Pendidikan : ……………. Pendidikan : …………….

Pekerjaan : ……………. Pekerjaan : …………….

Alamat : ……………. Alamat : …………….

Status perkawinan : ………...

B. DATA SUBYEKTIF
a. Keluhan Utama :
……………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
b. Riwayat Penyakiat :……………………………………………………………………
c. Riwayat penyakit yang pernah di derita;……………………………………………………
d. Tempat Perawatan :……………………………………………………………………
e. Yang member perawatan/pengobatan :……………………………………………………
f. Program Pengobatan yang di jalani :……………………………………………………
g. Rencana mengikuti KB :……………………………………………………………………..

C. RIWAYAT KEHAMILAN
a. G………..P……..A……..H……….., usia kehamilan………
b. Periksa Hamil : ya / tidak dimana :………………………….. berapa kali :……
c. Imunisasi TT : ya / tidak, TT I Tgl :……………., TT2 Tgl :…………….
d. Penyakit / kelainan /keluhan saat kehamilan
…………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
e. Pengobatan yang dijalankan saat hamil
…………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
f. Cara perawatan buah dada : sudah mengerti / belum, sudah dilaksanakan / belum
D. RIWAYAT PERSALINAN
a. Partus Tanggal :…………………………..…, Jam :………………………………...
b. Jenis Persalinan :………………………….…, Lamanya :……………………………
c. Penolong :……………………………………, tempat persalinan :…………………...
d. Keadaan Anak : jenis Kelamin :……………., Apgar Score :………………………….
BB / TB :……………………………., kelainan :……………………..................
e. Perdarahan Kala III :……cc, kala IV :……cc, kondisi saat kala IV :…………………

E. POLA AKTIVITAS SEHARI-HARI

A. Pola Tidur / Istirahat :
1. Waktu Tidur: ........................................................................................................................
2. Waktu Bangun......................................................................................................................
..............................................................................................................................................
3. Masalah Tidur : ....................................................................................................................
4. Hal-hal yang mempermudah tidur : .....................................................................................
5. Hal-hal yang mempermudah bangun....................................................................................

B. Pola Eleminasi :
1. BAK:....................................................................................................................................
..............................................................................................................................................
2. BAB:....................................................................................................................................
..............................................................................................................................................
3. Kesulitan BAK/BAB : .........................................................................................................
4. Upaya mengatasi masalah tersebut : ....................................................................................

C. Pola Makan dan Minum :

1. Jumlah dan Jenis makanan :
..............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................
2. Waktu pemberian makanan :
..............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................
3. Jumlah dan jenis cairan :
..............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................
4. Waktu pemberian cairan :
..............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................
5. Pantangan :
..............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................
6. Masalah makan dan minum :
a.Kesulitan mengunyah : ..................................................................................................
b.Kesulitan menelan :.......................................................................................................
c.Mual dan muntah:...........................................................................................................
d.Tidak dapat makan sendiri :..........................................................................................
7. Upaya mengatai masalah tersebut :
..............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................
D. Kebersihan Diri / Personal Hygiene :
1. Pemeliharaan badan :
..............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................
2. Pemeliharaan gigi dan mulut :
..............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................
3. Pemeliharaan kuku :
..............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................
E. Pola Kegiatan / Aktifitas Lain
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................

F. DATA PSIKOSOSIAL
A. Pola Komunikasi :
..................................................................................................................................................
B. Orang yang paling dekat dengan klien :
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................

C. Penyesuaian dengan Bayi :

...................................................................................................................................................
D. Post partum blues : ada / tidak, uraikan :……………………………………………………
………………………………………………………………………………………………..

G. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan Umum
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………..

2. Pemeriksaan TTV :

Kesadaran (GCS) : …………………

Tekanan darah : ………………… Nadi : ……………...x/menit
Respirasi : ………………… Suhu : ………………x/menit
Berat badan : ………………kg Tinggi badan : ………………..cm

3. Kepala/leher

 Wajah : ……………………………………………………………………………
 Mata : ……………………………………………………………………………
 Mulut / bibir :…………………………………………………………………….
 Leher : …………………………………………………………………………….

4. Dada /Axilla
a. Pernafasan :

 Jalan nafas : ( ) Bersih ( ) Sumbatan, jelaskan :…………………………

 Pernafasan : ( ) Sesak ( ) Tidak sesak
 Suara nafas :( ) Vesikuler / normal ( ) Bronkovesikuler
 ( ) Ronkhi ( ) Wheezing

 Menggunakan otot – otot bantu pernafasan : ( ) Ya ( ) Tidak

 Lain-lain: : …………………………………………………………………………
b. Jantung

 Kecepatan denyut apical : ……………..x/menit

 BJ I / BJ II :……………………………………………………………………..
 Irama : ( ) Teratur ( ) Tidak teratur
 Kelainan bunyi jantung : ya / tidak, ( ) Murmur ( ) Gallop
c. Payudara :

 Areolla mammae : ……………………..

 Papila mammae : Menonjol ( ) Datar ( ) Kedalam ( )
 Colostrum : Keluar ( ) Ya ( ) Belum
 Pembengkakan payudara : ya / tidak, nyeri tekan : ya / tidak
 Kelainan payudara : abses ( ), nodul ( ),
lain-lain sebutkan :…………………
5. Abdomen :

 Linea : Alba/Negra, Striae : Albicans/Lividae

 Luka bekas operasi : ya / tidak, kondisi luka :……………………………………
 TFU:………………………………………………………………………………
 Kontraksi :…………………………………………………………………………
 Kondisi vesika urinaria : Distensi : Ya / Tidak
 Bising usus : ……..x/mnt

6. Genital

 Keadaan perineum : Utuh / laserasi

 Luka Episiotomi : Ya / Tidak
Jenis episiotomi : ( ) Medialis, ( ) Lateralis, ( ) Mediolateralis

 Kondisi luka :
Tanda–tanda infeksi : ………………………………………………………
Oedem / hematom ( ) , kemerahan ( ), nyeri tekan ( )
 Lokhea:
Warna :……… Banyaknya : ……… Bau : …………

7. Ekstrimitas :
Akral :………………………………, wana kulit :…………………………………..
Udema : ya / tidak, pitting udema :………………………………
Homan’s sign : ya / tidak
H. DATA PENUNJANG
1. Laboratorium :……………………………………………………………………………
2. USG :………………………………………………………………………………………
3. Rontgen : …………………………………………………………………………………...
4. Terapi yang didapat ………………………………………………………………………...

I. DATA TAMBAHAN
…………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………

Lamongan, …………………………………….

Pemeriksa

(……………………………….……..)
 ANALISA DATA

NO Tgl DATA ETIOLOGI MASALAH

PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

1.

2.

3.
 RENCANA KEPERAWATAN

Dx No SLKI SIKI
 IMPLEMENTASI

Dx. Paraf
Tgl/jam Implementasi Respon Pasien
Kep No Perawat
 EVALUASI

Tgl/ jam Dx. Evaluasi Paraf

Kep No Perawat