SMD Jatim
SMD Jatim
RESPONDEN
No Jenis data
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
1 Santri selalu menjaga kebersihan :
a. Menggosok gigi secara rutin
b. Mandi secara rutin
c. Rambut bersih
d. Telinga bersih
e. Kuku bersih dan dipotong
f. Pakaian bersih
2 Buang Air Besar di WC / Jamban Keluarga
Jika Tidak, Buang Air Besar dimana :
a. Sungai
b. Tegalan
c. Lainnya
3 Tidak merokok
4 Mengetahui informasi tentang HIV/AIDS
Jika Ya, darimana …
a. Televisi / Radio
b. Koran / Majalah
c. Guru / Ustadz
d. Teman
e. Petugas kesehatan
f. Lain - lain
RESPONDEN
No Jenis data 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
5 Bila sakit, meminta pertolongan ke sarana kesehatan
Jika Tidak, kemana …
a. Beli obat sendiri
b. Meminta tolong ustadz
c. Dukun
d. Lain - lain
6 Menjadi peserta Dana Sehat / JPKM
7 Mengkonsumsi makanan gizi seimbang
a. Nasi
b. Lauk - pauk
c. Sayur / buah
d. Menggunakan garam beryodium
8 Umur
Jenis Kelamin
Berat Badan (BB)
Tinggi Badan (TB)
Indeks Masa Tubuh (IMT)
9 Status gizi
a. Kurus Tingkat berat ( <17 )
b. Kurus Tingkat Ringan ( 17,0 - 18,4 )
c. Normal ( 18,5 - 25,0 )
d. Gemuk Tingkat Ringan ( 25,1 - 27,0)
e. Gemuk Tingkat Berat ( > 27 )
10 Anemi Gizi Besi ( AGB)
a. Pada Kelopak mata bagian dalam, lidah dan
bibir terlihat pucat
b. Badan terasa lelah,letih & lesu
c. Cepat mengantuk
11 Indera penglihatan
a. Normal (≥ 6/18 - 6/6)
b. Gangguan sedang (> 6/60 - < 6/18)
c. Gangguan berat (> 3/6 - < 6/60)
d. Buta (< 3/60)
12 Indera pendengaran
a. Normal (4- 6m)
b. Tuli ringan (2 - < 4m)
c. Tuli sedang (1 - < 2m)
d. Tuli berat (< 10m)
e. Tuli total (0)
FORM : DATA FISIK LP.6.1
SURVEY MAWAS DIRI TAHUN ………….
9 Kondisi sekitar pondok tidak berpotensi sebagai sumber berkembang biaknya serangga dan
binatang lainnya
10 Air untuk mandi, masak dan wudhu bersih, tidak keruh, tidak berasa, tidak berwarna, tidak bau.
11 Bak penampungan air, tandon air, kamar mandi bersih, tidak ada jentik nyamuk
Berapa hari sekali membersihkan ?
a. 1 minggu sekali
b. 2 minggu sekali
c. 1 bulan sekali
d. 3 bulan sekali
e. lain-lain
12 Tempat wudu tidak licin, menggunakan kran/pancuran/air mengalir (bukan Kullah)
13 Jamban/WC bersih, tidak bau, ada Septic tank, sistem leher angsa
14 Kamar mandi, WC tersedia air bersih, sabun, ventilasi, dan penerangan
15 Saluran air limbah mengalir dengan lancar dan tertutup
16 Sampah segera dimusnahkan/tidak ada sampah yang menumpuk, membusuk dan bau
17 Kondisi dapur bersih, tidak becek, dinding tidak lembab, ada ventilasi
18 Makanan tertutup, tidak ada lalat, kecoa (binatang lainnya)
19 Penjamah makanan / tukang masak bersih dan sehat
20 Untuk makan/memasak menggunakan garam berYodium
FORM : DATA FISIK
CONTOH : SOAL HASIL SURVEY MAWAS DIRI TAHUN …………. LP.7.1
NAMA PONDOK PESANTREN : MAMBAUL ULUM
ALAMAT DAN NOMOR TELEPON : Jl. Jambi Rt 3 Rw 5 / 012- 345678
NAMA PIMPINAN PONDOK PESANTREN : KH. Mawardi
JENIS PONDOK PESANTREN : Salafi / Khalafi, Salafi & Khalafi
JUMLAH SANTRI LAKI-LAKI : 250
JUMLAH SANTRI PEREMPUAN : 100
JUMLAH SANTRI LAKI - LAKI PENGHUNI ASRAMA : 175
JUMLAH SANTRI PEREMPUAN PENGHUNI ASRAMA : 75
JUMLAH GURU : 12
RESPONDEN
No Jenis data 4 5 6 7 8 9 10 11
1 2 3
1 Santri selalu menjaga kebersihan :
a. Menggosok gigi secara rutin Y Y Y Y Y
c. Rambut bersih Y Y Y Y Y
d. Telinga bersih Y Y Y Y Y Y Y
f. Pakaian bersih Y Y
b. Tegalan
c. Lainnya Y Y
3 Tidak merokok Y Y Y Y Y
d. Teman
e. Petugas kesehatan Y Y
f. Lain - lain
RESPONDEN
No Jenis data 4 5 6 7 8 9 10 11
1 2 3
Hasil Survey
No Jenis data Rencana Intervensi
Nominal %
1 Santri selalu menjaga kebersihan :
a. Menggosok gigi secara rutin 5 45 Penyuluhan tentang PHBS
b. Mandi secara rutin 6 55
c. Rambut bersih 5 #DIV/0!
d. Telinga bersih 7 #DIV/0!
e. Kuku bersih dan dipotong 1 #DIV/0!
f. Pakaian bersih 2 #DIV/0!
2 Buang Air Besar di WC / Jamban Keluarga 6 #DIV/0! Penyuluhan tentang PHBS
Jika Tidak, Buang Air Besar dimana :
a. Sungai 3 #DIV/0!
b. Tegalan 0
c. Lainnya 2 #DIV/0!
3 Tidak merokok 5 #DIV/0! Penyuluhan tentang PHBS
4 Mengetahui informasi tentang HIV/AIDS 5 #DIV/0! Penyuluhan tentang PHBS
Jika Ya, darimana …
a. Televisi / Radio
b. Koran / Majalah
c. Guru / Ustadz 3 #DIV/0!
d. Teman
e. Petugas kesehatan 2 #DIV/0!
f. Lain - lain
5 Bila sakit, meminta pertolongan ke sarana kesehatan 3 #DIV/0! Sosialisasi bhw Pesantren
Jika Tidak, kemana … sudah memiliki Poskestren
a. Beli Obat sendiri 2 #DIV/0!
b. Meminta tolong Ustadz 5 #DIV/0!
c. Dukun 1 #DIV/0!
d. Lain - lain
6 Menjadi peserta Dana Sehat / JPKM 11 #DIV/0!
7 Mengkonsumsi makanan gizi seimbang 3 #DIV/0! Penyuluhan Kadarzi
a. Nasi 11 #DIV/0!
b. Lauk - pauk 8 #DIV/0!
c. Sayur / buah 6 #DIV/0!
8 Umur
Jenis Kelamin
Berat Badan (BB)
Tinggi Badan (TB)
Indeks Masa Tubuh (IMT)
9 Status gizi
a. Kurus Tingkat berat ( <17 ) 4 #DIV/0!
b. Kurus Tingkat Ringan ( 17,0 - 18,4 ) 4 #DIV/0!
c. Normal ( 18,5 - 25,0 ) 2 #DIV/0!
d. Gemuk Tingkat Ringan ( 25,1 - 27,0) 1 #DIV/0!
e. Gemuk Tingkat Berat ( > 27 )
10 Anemi Gizi Besi ( AGB)
a. Pada Kelopak mata bagian dalam, lidah dan
bibir terlihat pucat
b. Badan terasa lelah,letih & lesu
c. Cepat mengantuk
11 Indera penglihatan Penyuluhan tentang Indra
a. Normal (≥ 6/18 - 6/6) 7 #DIV/0! Penglihatan
b. Gangguan sedang (> 6/60 - < 6/18) 2 #DIV/0!
c. Gangguan berat (> 3/6 - < 6/60) 2 #DIV/0!
d. Buta (< 3/60)
12 Indera pendengaran Penyuluhan tentang Indra
a. Normal (4- 6m) 9 #DIV/0! Pendengaran
b. Tuli ringan (2 - < 4m) 2 #DIV/0!
c. Tuli sedang (1 - < 2m)
d. Tuli berat (< 10m)
e. Tuli total (0)
CONTOH :
REKAPITULASI PENCATATAN HASIL SURVEY MAWAS DIRI TAHUN 2008
Hasil Survey
No Jenis data Rencana Intervensi
Nominal %
1 Santri selalu menjaga kebersihan :
a. Menggosok gigi secara rutin 5 45 Penyuluhan tentang PHBS
b. Mandi secara rutin 6 55
c. Rambut bersih 5 45
d. Telinga bersih 7 64
e. Kuku bersih dan dipotong 1 9
f. Pakaian bersih 2 18
2 Buang Air Besar di WC / Jamban Keluarga 6 55 Penyuluhan tentang PHBS
Jika Tidak, Buang Air Besar dimana :
a. Sungai 3 27
b. Tegalan 0
c. Lainnya 2 18
3 Tidak merokok 5 45 Penyuluhan tentang PHBS
4 Mengetahui informasi tentang HIV/AIDS 5 45 Penyuluhan tentang PHBS
Jika Ya, darimana …
a. Televisi / Radio
b. Koran / Majalah
c. Guru / Ustadz 3 27
d. Teman
e. Petugas kesehatan 2 18
f. Lain - lain
5 Bila sakit, meminta pertolongan ke sarana kesehatan 3 27 Sosialisasi bhw Pesantren
Jika Tidak, kemana … sudah memiliki Poskestren
a. Beli Obat sendiri 2 18
b. Meminta tolong Ustadz 5 45
c. Dukun 1 9
d. Lain - lain
6 Menjadi peserta Dana Sehat / JPKM 11 100
7 Mengkonsumsi makanan gizi seimbang 3 27 Penyuluhan Kadarzi
a. Nasi 11 100
b. Lauk - pauk 8 73
c. Sayur / buah 6 55
8 Umur
Jenis Kelamin
Berat Badan (BB)
Tinggi Badan (TB)
Indeks Masa Tubuh (IMT)
9 Status gizi
a. Kurus Tingkat berat ( <17 )
b. Kurus Tingkat Ringan ( 17,0 - 18,4 ) 4 36
c. Normal ( 18,5 - 25,0 ) 4 36
d. Gemuk Tingkat Ringan ( 25,1 - 27,0) 2 18
e. Gemuk Tingkat Berat ( > 27 ) 1 9
10 Anemi Gizi Besi ( AGB)
a. Pada Kelopak mata bagian dalam, lidah dan
bibir terlihat pucat
b. Badan terasa lelah,letih & lesu
c. Cepat mengantuk
11 Indera penglihatan Penyuluhan tentang Indra
a. Normal (≥ 6/18 - 6/6) 7 64 Penglihatan
b. Gangguan sedang (> 6/60 - < 6/18) 2 18
c. Gangguan berat (> 3/6 - < 6/60) 2 18
d. Buta (< 3/60)
12 Indera pendengaran Penyuluhan tentang Indra
a. Normal (4- 6m) 9 82 Pendengaran
b. Tuli ringan (2 - < 4m) 2 18
c. Tuli sedang (1 - < 2m)
d. Tuli berat (< 10m)
e. Tuli total (0)
11
11
11
11
11
11
11
11
11
11
11
11
11
11
11
11
11
11
11
11
11
11
11
11
11
11
11
11
11
11
11
11
11
11
11
11
11
11
11
11
11
11
11
11
11
11
11
11
11
11
11
11
Cara Pengisian Pencatatan Hasil Survei Mawas Diri Pondok Pesantren :
Kolom :
1. Formulir Perorangan
No : Cukup jelas
Jenis Data : Cukup jelas
Hasil Survey : Angka yang dimasukkan adalah
Nominal : Jumlah responden yang menjawab YA
% (Persen) adalah :