LAPORAN PENDAHULUAN DAN KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN DENGAN PRE-

EKLAMSI

Disusun Oleh :
MOHAMMAD IQBAL
( 33411801092 )

POLITEKNIK NEGERI MADURA

JURUSAN KESEHATAN
PROGRAM STUDI D III KEPERAWATAN
2020
A. Konsep Teori

1. Pengertian
Preeklampsia adalah kumpulan gejala yang timbul pada ibu hamil, bersalin Pre–eklamsia Ringan dan
dalam masa nifas yang terdiri dari trias: hipertensi, proteinuri, dan edema. Umumnya terjadi pada trimester ke
III (Prawirohardjo, 2006).
Kenaikan tekanan sistolik harus 30 mmHg atau lebih di atas tekanan yang biasanya, atau mencapai 140
mmHg atau lebih. Tekanan sistolik meningkat lebih 15 mmHg atau lebih atau mencapai 90 mmHg.
Preeklamsi dibagi dalam golongan ringan dan berat. Dinyatakan berat bila ditemukan satu atau lebih
dari gejala di bawah ini:
a. Tekanan sistolik 160 mmHg atau lebih, atau tekanan diastolik 110 mmHg atau lebih.
b. roteinuria 5 g atau lebih dalam 24 jam; 3 atau 4 + pada pemeriksaan kualitatif.
c. Oliguria, urine 400 cc atau kurang dalam 24 jam.
d. Keluhan serebral gangguan penglihatan atau nyeri epigastrium.
e. Edema paru-paru atau sianosis

2. KLASIFIKASI PRE EKLAMSIA

a. Pre-eklamsia ringan
1) Tekanan darah sistolik 140 atau kenaikan 30 mm Hg dengan interval pemeriksaan 6 jam
2) Tekanan darah diastolic 90 atau kenaikan 15 mmHg dengan interval pemeriksaan 6 jam
3) Kenaikan B 1 kg atau lebih dalam seminggu
4) Proteinuria 0,3 gr atau urin aliran pertengahan
b. Pre–eklamsia Berat
Bila salah satu gejala atau tanda ditemukan pada ibu hamil sudah dapat digolongkan pre-eklamsia
berat :
1) Tekanan darah 160/110 mmHg
2) Oliguria, urin kurang dr 400cc/24 jam
3) Proteinuria lebih dari 3 gr/liter
4) Keluhan subjektif : nyeri epigastrium, gangguan pengelihatan, nyeri kepala, edema paru dan sianosis,
gangguan kesadaran

3. Etiologi
Etiologi penyakit ini sampai saat ini belum diketahui dengan pasti. Banyak teori-teori dikemukakan oleh
para ahli yang mencoba menerangkan penyebabnya. Teori yang dapat diterima:
a) primigravida, kehamilan ganda, hidramnion dan mola hidatidosa;
b) makin tuanya kehamilan;
c) kematian janin dalam rahim;
d) edema, proteinuria, kejang dan koma (Prawirohardjo, 2006).

4. Manifestasi klinik
Biasanya tanda-tanda pre eklampsia timbul dalam urutan: pertambahan berat badan yang berlebihan,
diikuti edema, hipertensi, dan akhirnya proteinuria. Pada preeklampsia ringan tidak ditemukan gejala-gejala
 subyektif. Pada preeklampsia berat didapatkan sakit kepala di daerah frontal, diplopia, penglihatan kabur,
nyeri di daerah epigastrium, mual atau muntah. Gejala-gejala ini sering ditemukan pada preeklampsia yang
meningkat dan merupakan petunjuk bahwa eklampsia akan timbul.

5. Patofisiologi
Pada preeklampsia terjadi spasme pembuluh darah disertai dengan retensi garam dan air. Pada biopsi
ginjal ditemukan spasme hebat arteriola glomerulus. Pada beberapa kasus, lumen arteriola sedemikian
sempitnya sehingga hanya dapat dilakui oleh satu sel darah merah. Jadi jika semua arteriola dalam tubuh
mengalami spasme, maka tekanan darah akan naik sebagai usaha untuk mengatasi tekanan perifer agar
oksigenasi jaringan dapat dicukupi. Sedangkan kenaikan berat badan dan edema yang disebabkan oleh
penimbunan air yang berlebihan dalam ruangan interstitial belum diketahui sebabnya, mungkin karena retensi
air dan garam. Proteinuria dapat disebabkan oleh spasme arteriola sehingga terjadi perubahan pada glomerulus
(Mokhtar, 1998).

WOC

Faktor predisposisi : Primigravida, hidramnion,gemelli,mola hidatidosa,gestase,usia lebih dari 35 tahun, obesitas

PRE EKLAMSI

Vasospasme Penurunan tekanan Kerusakan vaskuler

osmotik koloid
Hipertensi
Oedema

Gangguan perfusi Gangguann keseimbangan cairan

dan elektrolit
Otak : Nyeri kepala, penurunan
kesadaran
Kardiovaskuler : Penurunan plasma, syok
Jaringan/otot : penimbunan asam laktat
Ginjal : BUN , proteinuria

Gangguanperfusi jaringan ginjal

Gangguan rasa nyaman

6. Tes Diagnostik
a. Tes diagnostik dasar
 Pengukuran tekanan darah, analisis protein dalam urin, pemeriksaan edema, pengukuran tinggi
fundus uteri, pemeriksaan funduskopik.
b. Tes laboratorium dasar
Evaluasi hematologik (hematokrit, jumlah trombosit, morfologi eritrosit pada sediaan apus darah
tepi). Pemeriksaan fungsi hati (bilirubin, protein serum, aspartat aminotransferase, dan
sebagainya).Pemeriksaan fungsi ginjal (ureum dan kreatinin).Uji untuk meramalkan hipertensi Roll Over
test. Pemberian infus angiotensin II.

7. Penanganan medic
a. Pencegahan
Pemeriksaan antenatal yang teratur dan bermutu serta teliti mengenai tanda-tanda sedini mungkin
(preeklampsia ringan), lalu diberikan pengobatan yang cukup supaya penyakit tidak menjadi lebih berat.
Harus selalu waspada terhadap kemungkinan terjadinya pre-eklampsia. Berikan penerangan tentang
manfaat istirahat dan tidur, ketenangan, serta pentingnya mengatur diit rendah garam, lemak, serta
karbohidrat dan tinggi protein, juga menjaga kenaikan berat badan yang berlebihan
b. Penanganan
Tujuan utama penanganan adalah:
1)      Untuk mencegah terjadinya pre eklampsi dan eklampsi.
2)      Hendaknya janin lahir hidup.
3)      Trauma pada janin seminimal mungkin.
Menurut Mansjoer (2001), penanganan preeklampsia ringan adalah:
1) Pada pasien rawat jalan, anjurkan untuk istirahat baring 2 jam siang hari dan tidur >8 jam malam hari.
Bila susah tidur, berikan fenobarbital 1-2 x 30 mg kunjungan ulang diakukan 1 minggu kemudian.
2) Rawat pasien jika tidak ada perbaikan dalam 2 minggu pengobatan rawat jalan, BB meningkat
>1kg/minggu, selama 2 kali berturut-turut atau tampak adanya tanda preeklampsia berat. Berikan obat
antihipertensi Metildopa 3 x 125 mg, nifedipin 3-8 x 5-10 mg atau pindolol 1-3 x 5 mg. Jangan berikan
antidiuretik dan tidak perlu diet rendah garam.
3) Jika keadaaan ibu membaik dan tekanan darah dapat dipertahankan 140-150/90-100mmHg,
pertahanakan sampai aterm sehingga ibu dapat berobat jalan dan anjurkan periksa tiap minggu.
Kurangi dosisi hngga mencapai dosis optimal, tekanan darah tidak boleh < 120mmHg.

Penanganan preeklampsia berat:

Ibu yang didiagnosa preeklamsia berat/ (preeklamsia berat disertai keluhan-keluhan lainnya)
menderita penyakit kritis dan memerlukan penanganan yang tepat. Protokol pelaksanannya masih
kontroversi antar rumah sakit saat ini. Pengenalan temuanklinis dan laboratorium sangatlah penting jika
terapi yang agresif dan dini perlu dilakukan untuk mencegah mortalitas maternal dan perinatal. Serviks
yang belum siap (belum berdilatasi atau melunak) karena usia kehamilan dan sifat agresif penyakit ini
mendukung dilakukannya operasi sesaria. Induksi persalinan yang lama dapat meningkatkan morbiditas
maternal.
1) Segera rawat pasien di rumah sakit. Berikan MgSO4 dalam infuse Dekstrose 5% dengan kecepatan 15-
20 tetes permenit. Dosisi awal MgSO4 2 g IV dalam 10 menit selanjutnya 2 g perjam ddalam drip
infuse sampai tekanan darah antara 140-150/90-100 mmHg. Syarat pemberian MgSO4 adalah reflek
 patella kuat, RR>16 kali permenit, dan dieresis dalam 4 jam sebelumnya (0.5ml/kg BB/jam) adalah  >
100cc. Selama pemberian MgSO4, perhatikan tekanan darah, suhu, perasaan panas, serta wajah merah.
2) Berikan nifedipin 9-3-4 x 10 mg per oral. Jika pada jam ke 4 diastolik belum turun sampai 20%,
tambahkan 10 mg oral. Jika tekanan diastolic meningkat ≥110mmHG, berikan tambahan suglingual.
Tujuannya adalah penurunan tekanan darah 20% dalam 6 jam, kemudian diharapkan stabil antara 140-
150/90-100mmHg.
3) Periksa tekanan darah, nadi, dan pernapasan tiap jam. Pasang kateter urin dan kantong urin. Ukur urin
tiap 6 jam. Jika < 100ml/4 jam, kurangi dosis MgSO4 menjadi 1g/jam.

B. KONSEP DASAR ASKEP

1. PENGKAJIAN
Pengkajian merupakan tahap awal proses keperawatan. Suatu proses kolaborasi melibatkan perawat,
ibu, dan tim kesehatan lainnya. Pengkajian dilakukan melalui wawancara dan pemeriksaan fisik. Dalam
pengkajian dibutuhkan kecermatan dan ketelitian agar data yang terkumpul lebih akurat, sehingga dapat
dikelompokan dan dianalisis untuk mengetahui masalah dan kebutuhan ibu terhadap perawatan (Mitayani,
2009).
a. Biodata pasien
Nama, umur, jenis kelamin, agama, suku/bangsa, alamat, dan nomor register.
b. Biodata penanggung jawab
Nama, umur, jenis kelamin, status perkawinan, agama, suku/bangsa, pendidikan, pekerjaan, alamat.
c. Riwayat kesehatan pasien
1) Keluhan utama
Merupakan alasan utama pasien untuk datang ke tempat pelayanan kesehatan dan apa saja yang
dirasakan pasien. Yang  umumnya pasien datang dengan keluhan nyeri kepala di daerah frontal,
gangguan penglihatan, mual, nyeri di epigastrium dan hiperrefleksia.
2) Riwayat kesehatan dahulu
a) Kemungkinan ibu menderita penyakit hipertensi sebelum hamil
b) Kemungkinan ibu mempunyai riwayat preeklamsia pada kehamilan terdahulu.
c) Biasanya mudah terjadi pada ibu dengan obesitas.
d) Ibu mungkin pernah menderita penyakit gagal ginjal kronis.
3) Riwayat kesehatan sekarang
a) Ibu merasa sakit kepala di daerah frontal.
b) Terasa sakit diuluhati/nyeri epigastrium.
c) Mual dan muntah, tidak nafsu makan.
d) Gangguan serebral lainnya: refleks tinggi, dan tidak tenang.
e) Edema pada ekstremitas
f) Tengkuk terasa berat.
g) Kenaikan berat badan mencapai 1 kg seminggu
4) Riwayat kesehatan keluarga
Kemungkinan mempunyai riwayat preeklamsia dan eklamsia dalam keluarga.
5) Riwayat perkawinan
Biasanya terjadi pada wanita yang menikah dibawah usia 20 tahun atau diatas 35 tahun.
6) Riwayat psikososial
Untuk mengetahui keadaan psikososial pasien atau pasien perlu ditanyakan antara lain : Jumlah
anggota keluarga, dukungan materil dan moril yang didapat dari keluarga, kebiasaan-kebiasaan yang
menguntungkan kesehatan, kebiasaan yang merugikan kesehatan.

Data yang dikaji pada ibu bersalin dengan preeklamsia adalah: :

a. Data subyektif :
1) Umur biasanya sering terjadi pada primi gravida , < 20 tahun atau > 35 tahun
2) Riwayat kesehatan ibu sekarang : terjadi peningkatan tekanan darah, oedema, pusing, nyeri
epigastrium, mual muntah, penglihatan kabur.
3) Riwayat kesehatan ibu sebelumnya : penyakit ginjal, anemia, vaskuler esensial, hipertensi kronik,
DM.
4) Riwayat kehamilan : riwayat kehamilan ganda, mola hidatidosa, hidramnion serta riwayat
kehamilan dengan eklamsia sebelumnya.
5) Pola nutrisi : jenis makanan yang dikonsumsi baik makanan pokok maupun selingan.
6) Psiko sosial spiritual : Emosi yang tidak stabil dapat menyebabkan kecemasan, oleh karenanya
perlu kesiapan moril untuk menghadapi resikonya.
b. Data Obyektif :
1) Inspeksi : edema yang tidak hilang dalam kurun waktu 24 jam
2) Palpasi : untuk mengetahui TFU, letak janin, lokasi edema
3) Auskultasi : mendengarkan DJJ untuk mengetahui adanya fetal distress
4) Perkusi : untuk mengetahui refleks patella sebagai syarat pemberian Magnesium sulfat  (jika refleks
+)
5) Pemeriksaan penunjang
a) Tanda vital yang diukur dalam posisi terbaring atau tidur, diukur 2 kali dengan interval 6 jam.
b) Laboratorium : proteinuria dengan kateter atau midstream (biasanya meningkat hingga 0,3 gr/lt
atau +1 hingga +2 pada skala kualitatif), kadar hematokrit menurun, serum kreatinin
meningkat, uric acid biasanya > 7 mg/100 ml.
c) Berat badan : peningkatannya lebih dari 1 kg/minggu
d) Tingkat kesadaran ; penurunan GCS sebagai tanda adanya kelainan pada otak.
e) USG ; untuk mengetahui keadaan janin.
f) NST : untuk mengetahui kesejahteraan janin.
c. Pemeriksaan fisik biologis
1) Keadaan umum    : lemah
2) Kepala    : sakit kepala, wajah edema
3) Mata    : konjungtiva sedikit anemis, edema pada retina
4) Pencernaan abdomen    : nyeri daerah epigastrium, anoreksia, mual dan muntah.
5) Ekstremitas    : edema pada kaki dan tangan juga pada jari-jari.
6) Sistem persyarafan    : hiperrefleksia, klonus pada kaki.
7) Genitourinaria    : oliguria, proteinuria.
 2. Diagnosa Keperawatan :
1.) Pola Napas Tidak Efektif b/d posisi tubuh yang menghambat ekspansi paru
2.) Gangguan Pola Tidur b/d kurang kontrol tidur

DIAGNOSA LUARAN INTERVENSI

KEPERAWATAN
POLA NAPAS TIDAK POLA NAPAS : MANAJEMEN JALAN NAPAS :
EFEKTIF - Dispnea  Observasi
- Kedalaman napas - Monitor pola napas
- Frekuensi napas - Monitor bunyi napas tambahan
- Monitor sputum
 Terapeutik
- Pertahankan kepatenan jalan
napas dengan head-tilt dan
chin-lift
- Posisikan semi fowler dan
fowler
- Berikan minuman hangat
- Lakukan fisioterapi dada,jika
perlu
- Lakukan penghisapan lendir
kurang dari 15 detik
- Lakukan hiperoksigenasi
sebelum penghisapan
endotrakeal
- Keluarkan sumbatan benda
padat dengan forsep McGill
- Berikan oksigen,jika perlu
 Edukasi
- Anjurkan asupan cairan 2000
ml/hari,jika tidak kontraindikasi
- Ajarkan tekhnik batuk efektif

GANGGUAN POLA POLA TIDUR: DUKUNGAN TIDUR

TIDUR - Keluhan sulit  Observasi
tidur - Identifikasi pola aktifitas dan
- Keluhan tidak tidur
puas tidur - Identifikasi faktor pengganggu
- Keluhan istirahat tidur
tidak cukup - Identifikasi makanan dan
 minuman yang mengganggu
tidur
- Identifikasi obat tidur yang
dikonsumsi
 Terapeutik
- Modifikasi lingkungan
- Batasi waktu tidur siang,jika
perlu
- Fasilitsi menghilangkan stres
sebelum tidur
- Tetapkan jadwal tidur rutin
- Lakukan prosedur untuk
meningkatkan kenyamanan
- Sesuaikan jadwal pemberian
obat dan/ tindakan untuk
menunjang siklus tidur terjaga
 Edukasi
- Jelaskan pentingnya tidur cukup
selama sakit
- Anjurkan menepati kebiasaan
waktu tidur
- Anjurkan menghindari
makanan/minuman yang
mengganggu tidur

FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN

ANTENATAL CARE (ANC)
Tanggal pengkajian : 29 OKTOBER 2020 jam :
Tempat pengkajian : Rumah pasien
No. reg : Tidak ada
Diagnose Kehamilan :

A. PENGKAJIAN
1. IDENTITAS
Nama : Ny. S Nama suami : Tn. K
Umur : 36 Umur : 58
Agama : ISLAM Agama : ISLAM
Suku/Bangsa : Madura/INDONESIA Suku/Bangsa : Madura/INDONESIA
Pendidikan : SMA Pendidikan : S1
Pekerjaan : Ibu rumah tangga Pekerjaan : PNS
Alamat : JL. SERSAN MESRUL Alamat : JL. SERSAN MESRUL

2. RIWAYAT KESEHATAN
a. Keluhan Utama : Sesak napas

b. Riwayat Kesehatan Klien

 Kebiasaan klien
Sebelum hamil : merokok, alcohol, obat-obatan, jamu : Tidak ada
Selama hamil : merokok, alcohol, obat-obatan, jamu : Tidak ada
 Riwayat kesehatan
Penyakit waktu kecil : Tidak ada
Imunisasi : TT ( Tetanus )
Perawatan di RS : (alasan masuk/ tahun) : Tidak ada
Operasi : (tipe/tahun) : Tidak pernah
Golongan darah :O
Sensitivitas obat : Tidak ada
Alergi : Tidak ada
 Riwayat penyakit
(DM, hipertensi, TBC, jantung, neuromuskuler, penyakit vaskuler, gangguan jiwa, cancer, injury
khusus organ dan struktur pelvis, asma, anemia, malnutrisi, dll) : Tidak ada

c. Riwayat Kesehatan Keluarga

 Riwayat kesehatan yang lalu
Penyakit menahun : Tidak ada
Penyakit menurun : Tidak ada
Penyakit menular : Tidak ada
 Riwayat keluarga
Keturunan kembar (dari pihak siapa) : Tidak ada
Penyakit keturunan (jenis penyakit, dari pihak siapa) : Tidak ada
Penyakit lain dalam keluarga (jenis penyakit, yang menderita) : Tidak ada
 d. Riwayat Perkawinan :
- Kawin 1 kali
- Umur perkawinan sekarang 7 tahun

e. Riwayat Keluarga Berencana

Metode : Tidak menggunakan KB
Keluhan : Sesak napas dan sulit tidur

3. RIWAYAT KEHAMILAN
a. Riwayat Haid
Umur saat menarche : 12 tahun
Siklus : Teratur
Teratur/tidak : Teratur
Lamanya : 7 hari
Dismenorrhoe : Ya
Jumlah darah haid : Tidak tau
Warna : Merah
Bau : Bau
Fluor Albus : Tidak
HPHT : 4 SEPTEMBER 2020
Taksiran persalinan : 11 JUNI 2021

b. Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu

KEHAMILAN PERSALINAN ANAK KB KET

No. Sua Ke.. Umur Penyulit Peno- Jenis Penyulit JK BB Hidup mati Makana
keham
mi long n
ilan
1 1 1 38 Tidak Bidan Norm Tidak La 350 iya tida Asi Tida
mingg
ada al ada ki- 0 k k
u
La ons
ki

c. Riwayat kehamilan sekarang

 Hamil yang ke : Dua
 Umur kehamilan : 2 bulan
 Gerakan anak dirasakan pada minggu ke : 20-25 bulan
 keluhan-keluhan selama hamil ini: Trimester I / Pertama
Mual, muntah : Mual
Perdarahan melalui jalan lahir : Tidak ada
Kejang-kejang : Tidak ada
Edema : Tidak ada
 Sakit kepala : Iya
Penglihatan kabur : Tidak ada
Kencing sakit dan panas : Tidak ada
Pusing, kunang-kunang dan cepat lelah : Iya
 imunisasi TT (berapa kali, kapan) : 1 kali,pada awal kehamilan
 ANC ± 1 di puskesmas
Trimester I =1 x, Trimester II =......x, Trimester III=......x
 Penyuluhan yang pernah didapat :
Kebutuhan nutrisi : Iya pernah
ASI eklusif : Iya pernah
Personal hygiene : Iya pernah
Perawatan payudara : Iya pernah

2. POLA KEGIATAN SEHARI-HARI ( Bedakan antara sebelum hamil dengan saat hamil )
a. Makan dan minum
 Bagaimana nutrisi sebelum hamil : Makan 3 kali sehari dengan memak sayur-sayuran,buah-buahan
dan lauk
 Nutrisi sewaktu hamil (apakah ada perubahan pola, meningkat/menurun) : Menurun
 Makanan dan minuman yang disukai : Nasi goreng dan Jus alpukat
 Pantangan : Tidak ada pantangan
 Tujuan pantangan : Tidak ada
 Diet khusus yang dilakukan : Tidak ada
 Kesulitan dalam menjalankan diet : Tidak ada
b. Eliminasi
 BAB (frekuensi, konsistensi) : Frekuensi
 BAK (frekuensi, warna, bau) : warna dan bau
c. Istirahat dan tidur :
Pasien tidur 9-10 jam perhari
d. Aktivitas :
Pasien melakukan pekerjaan sebagai Ibu Rumah Tangga

3. KEADAAN PSIKOSOSIAL
a. Kehamilan ini diharapkan/tidak? Alasan: Kehamilan ini sangat dinantikan
b. Kehamilan ini direncanakan/tidak? Alasan: Direncanakan,karena pasangan suami istri menantikan anak
perempuan
c. Apakah merasa senang dengan kehamilan ini? : Sangat senang pasangan suami istri
d. Harapan terhadap kehamilan sekarang
 Jenis kelamin : Perempuan
 Penolong : Bidan
 Tempat persalinan : Puskesmas
 nan : Tidak ada
e. Reaksi suami dan keluarga :
Semua keluarga dan pasangan suami istri sangat senang sekali dan menantikan kelahiran anak kedua

4. PEMERIKSAAN FISIK
a. TTV :
 Respirasi : 28 x/menit
 Suhu : 36,5 oc
  Tekanan darah : 130 mmHg
 Nadi : 82 x/menit
b. Keadaan umum
 Postur tubuh : Tegak lurus
 Cara berjalan : Ngangkang
 TB : 164 cm
 BB : 80 kg

c. Pemeriksaan khusus
1. Pemeriksaan secara inspeksi
 Kepala dan leher
Kebersihan kulit kepala dan rambut : Rambut dan kulit kepala bersih
Warna rambut : Hitam
Rambut rontok : Tidak rontok
Rambut berbau/tidak : rambut tidak berbau
Wajah : (cloasma gravidarum, edema, pucat)
Mata : (lesi, konjungtiva anemis/tidak, sklera icterik/tidak, palpebra oedem/tidak) : Tidak ada
Hidung /tenggorokan : (kebersihan, gangguan penciuman, gangguan menelan) : Hidung bersih,dan
tidak ada gangguan peniuman dan menelan
Mulut dan gigi : (kebersihan, lesi, karies dan gigi berlubang, mukosa bibir kering/tidak) : Mulut
dan gigi bersih, gigi tidak karies dan bibir tidak kering
Telinga : (kebersihan, infeksi, gangguan pendengaran) : Telinga bersih,tidak infeksi,dan tidak ada
gangguan pendengaran
Leher : (pembesaran kelenjar, cloasma) : Tidak ada pembesaran kelenjar
 Dada (paru-paru dan jantung)
RR : 28 x/menit HR: 82 x/menit
Pergerakan dada : Simetris
Bentuk dada : Simetris
Penggunaan otot bantu pernafasan: Tidak
Retraksi dinding dada : Ada
Pengembangan dada : Dada mengembang
 Payudara
Kebersihan payudara : Tidak melakukan tindakan,Karena privasi pasien
Penonjolan nipple/papila/puting susu : Tidak melakukan tindakan,Karena privasi pasien
Pembengkakan : Tidak ada
Areola mama hiperpigmentasi/tidak : Tidak melakukan tindakan,Karena privasi pasien
Lesi nipple : Tidak melakukan tindakan,Karena privasi pasien
Radang payudara : Tidak melakukan tindakan,Karena privasi pasien
 Abdomen
Bentuk abdomen : Membesar
Kebersihan : Bersih
Striae : Tidak ada
Linea : Tidak ada
 Vulva dan anus
 Kebiruan pada mukosa vagina dan servik : tidak
Keputihan : Ya
Lesi vagina : Tidak ada
Varises : Tidak ada
Perdarahan servikal : Tidak ada
Massa di vagina/servikal : Tidak ada
Massa di rectal : Tidak ada
Hemoroid : Tidak ada
 Ekstremitas
Edema : Tidak ada
2. Pemeriksaan secara palpasi
 Leher
Pembesaran kelenjar tyroid dan lymfe : Tidak ada
Nyeri tekan : Tidak ada
 Dada/payudara
Nyeri tekan : Tidak melakukan tindakan,Karena privasi pasien
Terdapat massa/benjolan : Tidak melakukan tindakan,Karena privasi pasien
Keluar ASI/kolostrum : Tidak melakukan tindakan,Karena privasi pasien
 Abdomen
Leopold I = Tfu diantara pusat dan px , usia kehamilan 8 bulan
Leopold II =-
Lepolod III =-
Leopold Iv =-
Kontraksi uterus
3. Pemeriksaan fisik secara auskultasi
DJJ = 140 x/mnt
4. Pemerksaan fisik secara perkusi
Reflek patella : pasien reflek kakinya bergerak,setelah dilakukan pemukulan menggunakan patella
( pasien tidak kekurangan Vitamin B1 )

5. PEMERIKSAAN PENUNJANG
a. Pemeriksaan laborat
Hb : tidak ada
Protein urin : tidak ada
Darah rutin : tidak ada

b. Pemeriksaan lain
USG : tidak ada
Rontgen : tidak ada

6. TERAPI :
Tidak ada
 ANALISA DATA

DATA MASALAH PENYEBAB

(PROBLEM) (ETIOLOGI)
DS: Pasien mengataan sesak Pola Napas Tidak Efektif posisi tubuh yang
DO : - pola napas abnormal menghambat ekspansi
- Pernapasan cuping hidung paru

DS: Pasien mengatakan pola tdur berubah Gangguan Pola Tidur kurang kontrol tidur
Do: -

DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

1.) Pola Napas Tidak Efektif b/d posisi tubuh yang menghambat ekspansi paru
2.) Gangguan Pola Tidur b/d kurang kontrol tidur
 RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

NO DX. KEPERAWATAN TUJUAN INTERVENSI RASIONAL

1 Pola Napas Tidak Efektif b/d POLA NAPAS :
posisi tubuh yang menghambat
ekspansi paru
MANAJEMEN JALAN NAPAS :
- Dispnea menurun  Observasi
- Kedalaman napas - Monitor pola napas
membaik - Monitor bunyi napas tambahan
- Frekuensi napas - Monitor sputum
membaik  Terapeutik
- Pertahankan kepatenan jalan napas
dengan head-tilt dan chin-lift
- Posisikan semi fowler dan fowler
- Berikan minuman hangat
- Lakukan fisioterapi dada,jika perlu
- Lakukan penghisapan lendir kurang dari
15 detik
- Lakukan hiperoksigenasi sebelum
penghisapan endotrakeal
- Keluarkan sumbatan benda padat
dengan forsep McGill
- Berikan oksigen,jika perlu
 Edukasi
- Anjurkan asupan cairan 2000
ml/hari,jika tidak kontraindikasi
- Ajarkan tekhnik batuk efektif
-
2 Gangguan Pola Tidur b/d kurang POLA TIDUR: DUKUNGAN TIDUR
kontrol tidur - Keluhan sulit tidur  Observasi
menurun - Identifikasi pola aktifitas dan tidur
- Keluhan tidak puas - Identifikasi faktor pengganggu tidur
tidur menurun - Identifikasi makanan dan minuman
- Keluhan istirahat yang mengganggu tidur
tidak cukup menurun - Identifikasi obat tidur yang dikonsumsi
 Terapeutik
- Modifikasi lingkungan
- Batasi waktu tidur siang,jika perlu
- Fasilitsi menghilangkan stres sebelum
tidur
- Tetapkan jadwal tidur rutin
- Lakukan prosedur untuk meningkatkan
kenyamanan
- Sesuaikan jadwal pemberian obat dan/
tindakan untuk menunjang siklus tidur
terjaga
 Edukasi
- Jelaskan pentingnya tidur cukup selama
sakit
- Anjurkan menepati kebiasaan waktu
tidur
- Anjurkan menghindari
makanan/minuman yang mengganggu
tidur
 TINDAKAN KEPERAWATAN

TGL/JAM DX.KEPERAWATAN IMPLEMENTASI PARAF

POLA NAPAS TIDAK MANAJEMEN JALAN NAPAS :
EFEKTIF  Observasi
- Memonitor pola napas
- Memonitor bunyi napas
tambahan
- Memonitor sputum
 Terapeutik
- Mempertahankan kepatenan
jalan napas dengan head-tilt
dan chin-lift
- Memposisikan semi fowler
dan fowler
- Memberikan minuman hangat
- Melakukan fisioterapi
dada,jika perlu
- Melakukan penghisapan lendir
kurang dari 15 detik
- Melakukan hiperoksigenasi
sebelum penghisapan
endotrakeal
- Mengkeluarkan sumbatan
benda padat dengan forsep
McGill
- Memberikan oksigen,jika
perlu
 Edukasi
- Menganjurkan asupan cairan
2000 ml/hari,jika tidak
kontraindikasi
 - Mengajarkan tekhnik batuk
efektif
GANGGUAN POLA DUKUNGAN TIDUR
TIDUR  Observasi
- Mengidentifikasi pola aktifitas
dan tidur
- Mengidentifikasi faktor
pengganggu tidur
- Mengidentifikasi makanan
dan minuman yang
mengganggu tidur
- Mengidentifikasi obat tidur
yang dikonsumsi
 Terapeutik
- Memodifikasi lingkungan
- Membatasi waktu tidur
siang,jika perlu
- Memfasilitasi menghilangkan
stres sebelum tidur
- Mengtetapkan jadwal tidur
rutin
- Melakukan prosedur untuk
meningkatkan kenyamanan
- Menyesesuaikan jadwal
pemberian obat dan/ tindakan
untuk menunjang siklus tidur
terjaga
 Edukasi
- Menjelaskan pentingnya tidur
cukup selama sakit
- Menganjurkan menepati
kebiasaan waktu tidur
 - Menganjurkan menghindari
makanan/minuman yang
mengganggu tidur

EVALUASI

TGL/JAM DX.KEPERAWATAN EVALUASI

POLA NAPAS TIDAK S : Pasien mengatakan pola
EFEKTIF nafas membaik
O : - Dispnea menurun
- Kedalaman napas
membaik
- Frekuensi napas
membaik
A : Masalah teratasi
P : Intervensi dihentikan

S : Pasien mengatakan pola

tidur membaik
O : - Keluhan sulit tidur
menurun
- Keluhan tidak puas tidur
menurun
- Keluhan istirahat tidak
cukup menurun
A : Masalah teratasi
P : Intervensi dihentikan