LAMPIRAN 2

FORMAT SURAT PERNYATAAN TIDAK MENERIMA BANTUAN SEJENIS

DARI KEMENDIKBUD

KOP SURAT PENERIMA BANTUAN

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Pimpinan/Ketua Lembaga : …………………………………………………

Nama Lembaga : ………………………………………………….

Alamat Lembaga : ………………………………………………….

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa ………………………… (nama

lembaga/organisasi) tidak menerima bantuan sejenis dari Kemendikbud pada tahun
anggaran berjalan. Kami akan bertanggungjawab penuh baik materiil maupun
nonmateriil dan akan mengembalikan dana bantuan ke Kas Negara apabila pada tahun
anggaran berjalan menerima bantuan yang sejenis.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya.

…………, Tgl …………….. 2016

Pimpinan/Ketua

Materai 6.000

…………………………….
 LAMPIRAN3A
FORMAT SURAT PERJANJIAN KERJASAMA
PEMBERIAN BANTUAN OPERASIONAL

PERJANJIAN KERJASAMA
PEMBERIAN BANTUAN OPERASIONAL
TAHUN ANGGARAN 2016

ANTARA

PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN BIRO KEUANGAN SEKRETARIAT JENDERAL

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

DENGAN

………………………………………….

NOMOR :
TANGGAL :

Pada hari ini ………….. tanggal ……………… telah diadakan Perjanjian Kerjasama
Pemberian Bantuan antara :

1. Nama :
NIP :
Jabatan :
Alamat :

Bertindak untuk dan atas nama Biro Keuangan Sekretariat Jenderal, Kementerian
Pendidikan dan Kebudayaan selaku Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) atas dana
bantuan, yang selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.

2. Nama :
Jabatan :
Alamat :

Bertindak untuk dan atas namapenerima bantuanyang selanjutnya disebut PIHAK

KEDUA.

Pasal 1
Ruang Lingkup Perjanjian Kerjasama

(1) PIHAK PERTAMA mengadakan perjanjian dengan PIHAK KEDUA berupa pemberian
bantuan pada Biro Keuangan ;
(2) PIHAK KEDUA bertanggungjawab atas dana bantuan tersebut;

Pasal 2
 Tanggungjawab

(1) PIHAK KEDUA bertanggungjawab terhadappelaksanaan penggunaan dana bantuan

yang diterima dari PIHAK PERTAMA;
(2) Apabila terjadi penyalahgunaan terhadap penggunaan dana bantuan yang diterima
dari PIHAK PERTAMA maka PIHAK KEDUA bertanggungjawab terhadap
konsekuensi hukum yang berlaku.

Pasal 3
Hak dan KewajibanPIHAK PERTAMA

(1) PIHAK PERTAMA berhak:

a. menerima proposal permohonan bantuan kepada Kepala Biro Keuangan
Sekretariat Jenderal Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan, yang diterima
oleh petugas loket;
b. menetapkan satuan pendidikan yang diselenggarakan oleh
perseorangan/kelompok masyarakat, komunitas budaya, satuan
pendidikan/lembaga yang diselenggarakan oleh masyarakat, dan
lembaga/organisasi masyarakat lainnya yang bergerak di bidang pendidikan
dan kebudayaan;
c. menetapkan jumlah dana bantuan untuk setiap penerima bantuan;
d. menerima laporan pertangungjawaban penggunaan dana dan pelaksanaan
bantuan dari PIHAK KEDUA sesuai ketentuan;

(2) PIHAK PERTAMA berkewajiban:

a. melakukan pengecekan kelengkapan data dan verifikasi terhadap kelayakan
proposal permohonan dan menetapkan besaran pemberian bantuan;
b. menyalurkan dana Bantuan kepada PIHAK KEDUA melalui bank penyalur
sesuai dengan ketentuan yang berlaku;
c. melakukan supervisi, monitoring, dan evaluasi terhadap penyaluran dan
pelaksanaan dana bantuan;
d. memberikan teguran dan atau sanksi kepada PIHAK KEDUA, baik secara lisan
maupun tertulis, apabila dalam pelaksanaan kegiatan dan penggunaan dana
bantuan tersebut tidak sesuai dengan surat perjanjian kerjasama dan atau
melanggar ketentuan peraturan keuangan negara.

Pasal 4
Hak dan Kewajiban PIHAK KEDUA

(1) PIHAK KEDUA berhak:

a. menerima dana Bantuan dari PIHAK PERTAMA sesuai dengan Surat Perjanjian
Kerjasama;
b. mengelola dana bantuan sesuai dengan petunjuk teknis penyaluran bantuan
pemerintah dan RAB yang diajukan;
(2) PIHAK KEDUA berkewajiban:
a. membuat proposal permohonan dana bantuan kepada Kepala Biro Keuangan
Sekretariat Jenderal Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan;
b. melaksanakan pekerjaan sesuai dengan proposal/program kerja yang telah
disepakati antara PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA;
 c. mempertanggungjawabkan penggunaan dana bantuan yang telah diterima
sesuai dengan ketentuan dan peraturan yang berlaku dan tidak memberikan
imbalan dalam bentuk apapun kepada siapapun, dalam pemberian dana
bantuan tersebut;
d. melaksanakan dan menyelesaikan pekerjaan sesuai dengan jadwal
pelaksanaan pekerjaan yang telah ditetapkan.
e. menyusun dan menyampaikan laporan pertanggungjawaban penggunaan dana
dan pelaksanaan pekerjaan bantuan kepada PIHAK PERTAMA;
f. mentaati teguran/peringatan/sanksi yang disampaikan oleh PIHAK PERTAMA,
baik secara lisan maupun tertulis.

Pasal 5
Jumlah Dana Bantuan

(1) Jumlah dana bantuan yang diberikan PIHAK PERTAMA kepada PIHAK KEDUA
adalah sebesar Rp……………………………….terbilang
(……………………………………………………………………………….);
(2) Penyaluran dana bantuan dari PIHAK PERTAMA kepada PIHAK KEDUA dilakukan
melalui rekening bank nomor 0193-01-002903-304 pada Bank BRI Cabang
Kebayoran Baru atas nama RPL 088 Biro Keuangan Dikbud utk BP.

Pasal 6
Penyaluran Dana Bantuan

(1) Penyaluran dana bantuan akan dilakukan setelah semua persyaratan dipenuhi dan
surat pejanjian kerjasama ditandatangani oleh PIHAK PERTAMA dan PIHAK
KEDUA;
(2) Penyaluran dana bantuan pada ayat (1), dilakukan melalui proses
pemindahbukuan secara langsung melalui Bank BRI cabang Kebayoran ke
rekening PIHAK KEDUA:
Nama Bank :
Cabang/Unit :
Nomor Rekening :
Atas Nama :

Pasal 7
Sanksi

(1) Apabila berdasarkan hasil monitoring dan evaluasi serta sumber data/informasi
lainya PIHAK KEDUA terbukti melakukan kekeliruan /kesalahan baik dalam
melaksanakan kegiatan/program maupun pengelolaan keuangan yang dapat
merugikan negara, maka PIHAK PERTAMA akan menyampaikan teguran baik
secara lisan maupun tertulis kepada PIHAK KEDUA;
(2) Teguran PIHAK PERTAMA kepada PIHAK KEDUA berisi permintaan untuk
memperbaiki/menyelesaikan segala bentuk kesalahan/kekeliruan yang telah
dilakukan;
(3) Apabila PIHAK KEDUA tidak memenuhi kewajiban sesuai dengan Surat Perjanjian
ini maka PIHAK KEDUA wajib mengembalikan bantuan yang telah diterimanya;
(4) Pengembalian bantuan sebagaimana dimaksud pada ayat (3) dilakukan PIHAK
KEDUA melalui bank BRI cabang setempat dengan:
a. mengisi SSPB (surat setoran pengembalian belanja) apabila dalam tahun
anggaran berjalan dengan kode MAP (disesuaikan dengan kode akun
pengeluaran);
b. mengisi SSBP (surat setoran bukan pajak) apabila tahun anggaran berikutnya
dengan kode MAP 423958.

Pasal 8
Pelaporan

(1) PIHAK KEDUA wajib menyusun dan menyampaikan laporan pertanggungjawaban

kepada PPK setelah pekerjaan selesai paling lambat 30 ( tiga puluh ) hari setelah
penggunaan dana bantuan;
(2) Laporan pertangungjawaban sesuai yang disebutkan pada ayat (1) tersebut harus
dilampiri :
a. Surat Laporan Penerimaan dan Penggunaan Dana sesuai (lampiran 4).
b. Bukti surat setoran sisa dana (apabila ada);
c. Berita Acara Penyelesaian Pekerjaan dan ditandatangani oleh 2 (dua) orang
saksi;
d. Berita Acara Serah Terima Barang yang ditandatangani oleh pimpinan lembaga;
e. Dokumentasi/foto barang yang dihasilkan/dibeli.
f. Khusus untuk organisasi masyarakat lainnya yang bergerak di bidang
pendidikan dan kebudayaan, laporan pertanggungjawaban di ketahui oleh
lurah/kepala desa setempat.

Pasal 9
Penanggungan Risiko

PIHAK KEDUA berkewajiban untuk membebaskan PPK instansi terkait terhadap akibat
yang timbul atas semua bentuk tuntutan,tanggungjawab, kewajiban, kehilangan,
kerugian, denda, gugatan atau tuntutanhukum, proses pemeriksaan hukum, dan biaya
yang dikenakan terhadap PPKbeserta instansinya,sehubungan dengan klaim yang
timbul dari hal-hal tuntutan sejak ditandatangani perjanjian ini.

Pasal 10
Keadaan Memaksa (Force Majeur)

(1) Yang dimaksud keadaan keadaan memaksa (Force Majeure) adalah peristiwa
seperti:Bencana Alam (gempa bumi, tanah longsor, banjir), kebakaran, perang,
huru-hara, pemogokkan, pemberontakan, dan epidemi yang secara
keseluruhanada hubungan langsung dengan penyelesaian pekerjaan;
(2) Apabila terjadi keterlambatan yang disebabkan pada ayat (1) diatas, maka kedua
belah pihak setuju merevisi Surat Perjanjian dan pelaksanaan pekerjaan.

Pasal 11
Lain-lain
(1) Surat perjanjian ini dianggap sah setelah ditandatangani oleh kedua belah pihak;
(2) Biaya materai dalam Surat Perjanjian Kerjasama ini dibebankan kepada PIHAK
KEDUA;
(3) Perubahan atas surat perjanjian kerjasama ini dapat dilakukan atas persetujuan
kedua belah pihak;
(4) Surat Perjanjian ini dibuat rangkap 2 (dua), lembar pertama dan kedua masing-
masing dibubuhi materi Rp6.000,- (enam ribu rupiah);
(5) Dokumen ini beserta lampirannya merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari
surat perjanjian kerjasama.

.............,..................

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

Pejabat Pembuat Komitmen Pimpinan/Ketua

Materai Rp.6000

(…………………………) (………………….……)
NIP. NIP.
*) Dibuat rangkap 2 (dua),
1 untuk PIHAK PERTAMA (bermaterai),
1 untuk PIHAK KEDUA(bermaterai)

LAMPIRAN4
FORMAT SURAT LAPORAN PENERIMAAN DAN PENGGUNAAN DANA
 KOP SURAT PENERIMA BANTUAN

SURAT LAPORAN PENERIMAAN DAN PENGGUNAAN DANA.

No. :
Lampiran : 1 (satu) berkas
Perihal : Laporan Penerimaan dan Penggunaan Dana
Bantuan Pemerintah pada Biro Keuangan
Setjen Kemendikbud Tahun …..

Yth. Kepala Biro Keuangan, Sekretariat Jenderal

Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan
Gedung C lantai 9, Jl. Jend. Sudirman Senayan
Jakarta.

Dengan ini kami sampaikan laporan penerimaan dan penggunaan dana bantuan sesuai
Surat Keputusan Kuasa Pengguna Anggaran Biro Keuangan Setjen Kemendikbud
nomor : ………....... Tanggal ….......…. yang telah diterima dan dilaksanakan sebagai
berikut:
1. Penerimaan
Dana bantuan telah kami terima pada tanggal .................. sebesar Rp...................
melalui rekening pada bank ........................
2. Penggunaan
Dana bantuan yang kami terima telah kami gunakan untuk keperluan:
1) .................................... Rp. ............................
2) .................................... Rp. ............................
3) dst
Jumlah : Rp. ............................

Foto - foto kegiatan terlampir.

Demikian laporan ini kami sampaikan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

......... Tgl. .................,.2016

Pimpinan/Ketua

………………………………

LAMPIRAN5
FORMAT SPTJM
 KOP SURAT PENERIMA BANTUAN

SURAT PERNYATAAN TANGGUNGJAWAB MUTLAK (SPTJM)

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Pimpinan/Ketua Lembaga : …………………………………………………

Nama Lembaga : ………………………………………………….

Alamat Lembaga : ………………………………………………….

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Saya bertanggungjawab penuh baik materiil maupun non materiil atas
penggunaan dana bantuan pada Biro Keuangan Sekretariat Jenderal
Kemendikbud Tahun 2016;
2. Apabila dikemudian hari, atas penggunaan dana bantuan pada Biro Keuangan
Sekretariat Jenderal Kemendikbud Tahun 2016 tersebut mengakibatkan
kerugian Negara, maka saya bersedia dituntut penggantian kerugian Negara
dimaksud sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
3. Bukti-bukti pengeluaran terkait penggunaan dana bantuan pada Biro Keuangan
Sekretariat Jenderal Kemendikbud Tahun 2016 disimpan sesuai dengan
ketentuan pada penerima bantuan untuk kelengkapan adiministrasi dan
keperluan aparat pengawas fungsional.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya.

…………, Tgl ……………….. 2016

Pimpinan/Ketua

Materai 6.000

…………………………….

LAMPIRAN6
FORMAT SPTJB
 KOP SURAT PENERIMA BANTUAN

SURAT PERNYATAAN TANGGUNGJAWAB BELANJA (SPTJB)

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lembaga : ………………………………………………….
Alamat Lembaga : ………………………………………………….
Nama Bantuan :Bantuan Pemerintah pada Biro Keuangan Setjen
Kemendikbud Tahun 2016
Yang bertanda tangan dibawah ini ……………………….. (Pimpinan/Ketua) menyatakan
bahwa saya :
1. Bertanggungjawab penuh atas pengeluaran yang telah dibayar lunas kepada yang
berhak menerima;
2. Bersedia menyimpan dengan baik seluruh bukti pengeluaran belanja yang telah
dilaksanakan;
3. Bersedia untuk dilakukan pemeriksaan terhadap bukti-bukti pengeluaran oleh
aparat pengawas funsional pemerintah.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sesungguhnya.

…………, ……………………….. 2016

Pimpinan/Ketua

Materai 6.000

…………………………….

LAMPIRAN7
FORMAT SURAT PERNYATAAN TIDAK MEMBERIKAN IMBALAN
 KOP SURAT PENERIMA BANTUAN

SURAT PERNYATAAN TIDAK MEMBERIKAN IMBALAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Pimpinan/Ketua : ……………………………….
Nama Lembaga : ……………………………….
Alamat Lembaga : ………………………………

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima dana bantuan pada Biro
Keuangan Setjen Kemendikbud Tahun 2016 sebesar Rp. …….. (……………) sesuai SK
No. ………… Tgl. …………..
Selanjutnya kami sampaikan bahwa kami tidak memberikan imbalan dalam bentuk
apapun dan kepada siapapun atas penerimaan dana bantuan tersebut, apabila
dikemudian hari ternyata terbukti bahwa pernyataan kami tidak benar, maka kami
bersedia dituntut penggantian kerugian Negara sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya.

…………, ……………………….. 2016

Pimpinan/Ketua

Materai 6.000

…………………………….

LAMPIRAN 8
FORMAT SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN MELAKSANAKAN PEKERJAAN
 KOP SURAT PENERIMA BANTUAN

SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN

MELAKSANAKAN PEKERJAAN SESUAI DENGAN KETENTUAN/PERSYARATAN
DALAM PETUNJUK TEKNIS

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Pimpinan/Ketua : ……………………………….
No.Telp/HP : ………………………………

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas:

Nama Lembaga : ……………………………….
Alamat Lembaga : ……………………………….
No.Telp Lembaga : ……………………………….
No. Rekening Bank Sekolah : ……………………………….
Nama Bank : ……………………………….
Cabang Bank : ……………………………….

Dengan ini menyatakan hal-hal sebagai berikut:

1. Kami setuju untuk menerima bantuan sebesar Rp.................................. dan Kami
sanggup melaksanakan pekerjaan sesuai dengan mekanisme dan persyaratan
dalam Petunjuk Teknis;
2. Kami sanggup menyelesaikan pekerjaan tersebut dan membuat laporan
pertanggungjawaban sampai dengan 30 (tiga Puluh) hari kalender sejak dana
bantuan diterima;
3. Kami bertanggungjawab sepenuhnya terhadap penyelenggaraan seluruh kegiatan,
termasuk didalamnya kegiatan pertanggungjawaban penerimaan dan pengunaan
dana bantuan;
4. Kami bersedia dikenakan sanksi sesuai ketentuan hukum yang berlaku termasuk
pemblokiran dana dan pengembalian dana yang telah diterima jika terbukti terjadi
penyimpangan.

Demikian surat pernyataan kesediaan ini kami buat dengan sadar dan penuh rasa
tanggung jawab.

…………, ……………………….. 2016

Pimpinan/Ketua

Materai 6.000

…………………………….

LAMPIRAN 9
FORMAT PAKTA INTEGRITAS
 KOP SURAT PENERIMA BANTUAN

PAKTA INTEGRITAS

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Pimpinan/Ketua : ……………………………….
No.Telp/HP : ……………………………….
Nama Lembaga : ……………………………….
Alamat Lembaga : ……………………………….
No.Telp Lembaga : ……………………………….

Menyatakan sebagai berikut :

1. Berperan secara pro aktif dalam upaya pencegahan dan pemberantasan korupsi,
kolusi, dan nepotisme serta tidak melibatkan diri dalam perbuatan tercela;
2. Tidak melakukan pemberian secara langsung atau tidak langsung berupa suap,
hadiah, bantuan atau bentuk lainnya;
3. Bersikap transparan, jujur, objektif, dan akuntabel dalam melaksanakan pekerjaan
sesuai dengan perjanjian kerjasama;
4. Menghindari pertentangan kepentingan (conflict of interest) dalam pelaksanaan
pekerjaan;
5. Melaksanakan tugas sesuai dengan peraturan perundang-undangan di lingkungan
Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan;
6. Bila saya melanggar hal-hal tersebut diatas,saya siap menghadapi konsekuensinya.

…………, ……………………….. 2016

Pimpinan/Ketua

Materai 6.000

…………………………….