Blangko Permohonan Briguna
Blangko Permohonan Briguna
- Pekerjaan/Jabatan : PNS/Guru
Untuk selanjutnya disebut Pemberi Kuasa, dengan ini memberi kuasa dengan hak substitusi, yang tidak dapat dicabut kembali
baik oleh ketentuan Undang-Undang yang mengakhiri pemberian kuasa sebagaimana ditentukan dalam Pasal 1813 Kitab Undang
Meterai
NARMIN GALA
NIP . 19590402 198111 2 001
Dengan ini kami beritahukan bahwa sesuai dengan Surat Kuasa Memotong Gaji/Upah dan atau hak-hak
lainnya tanggal ............................................. sebagaimana tersebut pada halaman belakang surat ini atas nama :
**) Diisi dengan jabatan pejabat yang melaksanakan pemotongan dan nama instansinya.
Lampiran : 5 (Lima) Pegawai
NOSE : S.19-DIR/ADK/04/2010
Tanggal : 30 April 2010
untuk selanjutnya disebut Pemberi Kuasa, dengan ini memberi kuasa dengan hak substitusi yang
tidak dapat dicabut kembali baik oleh karena ketentuan Undang-Undang yang mengakhiri pemberian
kuasa sebagaimana ditentukan dalam pasal 1813 Kitab Undang-Undang Hukum Perdata maupun oleh
sebab-sebab apapun juga kepada :
Untuk dan atas nama Pemberi Kuasa melakukan tindakan-tindakan sebagai berikut:
1. Mendebet rekening Simpanan atas nama Pemberi Kuasa di PT. Bank Rakyat Indonesia (Persero) Tbk (untuk selanjutnya disebut
BRI) dengan nomor rekening: …………………………………………………..……………… dari bulan : ................................ tahun ........
dan seterusnya tiap-tiap bulan, untuk angsuran BRIGUNA, sebagaimana tercantum dalam Surat Pengakuan Hutang
No...................................................................tanggal....................................../ Addendum ........................ Surat Pengakuan
Hutang No................................................................................ tanggal..............................._) sampai dengan pinjaman
lunas.
2. Adapun besarnya pokok pinjaman adalah sebesar Rp………………………….................,-
(..........................................................................................................................................................................................)
dengan ........(............................) kali angsuran, masing-masing angsuran sebesar Rp. ..........................................................,-
(..........................................................................................................................................................................) per bulan.
3. Mendebet rekening Simpanan atas nama Pemberi Kuasa di BRI dengan nomor rekening………………………………………....……..
untuk pelunasan BRIGUNA dimaksud, apabila Pemberi Kuasa Pensiun/mengundurkan diri atau karena sebab apapun juga yang
menyebabkan Pemberi Kuasa berhenti/diberhentikan dari pekerjaan/mengalami Pemutusan hubungan Kerja (PHK).
4. Menandatangani kuitansi dan dokumen-dokumen lainnya, menghadap kepada Pejabat yang berwenang, memberi keterangan-
keterangan serta melakukan tindakan lainnya yang diperlukan yang berkaitan dengan pelaksanaan pemberian kuasa diatas.
Surat Kuasa ini berlaku sampai dengan pinjaman BRIGUNA dimaksud dinyatakan lunas oleh BRI.
materai
Menyatakan dengan sebenarnya sesuai dengan jabatan dan tanggung jawab sebagai Pemotong Gaji / Uang Pensiun yang Ditunjuk
dalam kaitannya dengan pemberian BRIGUNA BRI, bahwa saya :
1. Bertanggung jawab memberikan data perincian gaji/upah bulanan beserta dengan perubahannya dari para pegawai di
Instansi/Perusahaan ........................................................................................................................................................
yang mengajukan atau telah menerima fasilitas BRIGUNA di PT. Bank Rakyat Indonesia (Persero) Tbk (untuk selanjutnya
disebut BRI).
2. Bertanggung jawab memberikan data yang menyangkut perincian gaji/upah bulanan berikut dengan perincian besarnya
potongan BRIGUNA BRI dari pegawai yang sedang menikmati fasilitas BRIGUNA dari BRI.
3. Bertanggung jawab melakukan pemotongan gaji/upah secara rutin setiap bulannya tanpa terkecuali sebagai angsuran BRIGUNA
terhadap penerimaan gaji/upah dari pegawai yang menerima fasilitas BRIGUNA dari BRI.
4. Bertanggung jawab untuk secara rutin tanpa terkecuali menyetorkan hasil pemotongan gaji/upah sebagai angsuran BRIGUNA
sebagaimana tersebut dalam butir (3) di atas ke BRI setiap bulannya sesuai dengan jadwal yang telah ditetapkan oleh BRI.
5. Bertanggung jawab terhadap segala bentuk kelalaian/kekeliruan/kesalahan yang saya lakukan, yang berakibat langsung maupun
tidak langsung akan mengganggu kelangsungan dan kelancaran pemotongan gaji/upah dan penyetoran hasil pemotongan
gaji/upah sebagai angsuran BRIGUNA di BRI.
6. Atas jumlah pinjaman yang diterima pegawai, kami bersedia langsung memotong gaji/upah ybs, sesuai dengan Surat Kuasa
Memotong Gaji/Upah dan atau hak-hak lainnya setiap bulannya untuk disetorkan kepada BRI sebagai angsuran/pelunasan
pinjaman dimaksud.
7. Apabila dalam pelaksanaan pembayaran angsuran terjadi keterlambatan/tunggakan yang disebabkan kelalaian kami dalam
memotong angsuran pegawai ybs, maka kami bersedia menyelesaikannya dengan cara memotong gaji/upah tambahan/rapel
gaji/upah atau sejenisnya yang merupakan hak pegawai ybs dan sekaligus dilunasi berikut denda/penaltynya.
8. Apabila terjadi Pemutusan Hubungan Kerja (PHK) terhadap pegawai ybs, maka atas tunjangan PHK-nya termasuk namun tidak
terbatas pada uang pesangon, uang jasa, uang ganti kerugian maupun penerimaan lainnya yang dapat dipersamakan dengan
itu, sesuai dengan Surat Kuasa Potong Gaji/Upah dan atau hak-hak lainnya, kami bersedia untuk terlebih dahulu
memperhitungkan dengan sisa pinjaman pegawai ybs kepada BRI sebagai pembayaran/pelunasan maju dan sekaligus lunas.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya secara sadar tanpa adanya tekanan dan atau paksaan dari pihak manapun.
Kami tidak berkeberatan pegawai yang namanya tersebut diatas mengajukan pinjaman BRIGUNA kepada PT. Bank Rakyat
Indonesia (Persero) Tbk.
adalah Yang Berhutang/Debitur Kredit BRIGUNA pada PT Bank Rakyat Indonesia (Persero) Tbk.
Kanca/KCP/BRI Unit BONE PANTAI dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia untuk:
1. Melunasi seluruh pinjaman yang kami terima dengan cara mengangsur/dipotong gaji/upah setiap bulan sesuai ketentuan, sampai
dengan pinjaman lunas.
2. Mengutamakan pemotongan gaji/upah untuk pembayaran angsuran BRIGUNA ke PT Bank Rakyat Indonesia (Persero) Tbk
(untuk selanjutnya disebut BRI) sebelum melakukan angsuran pinjaman lainnya.
3. Bersedia memberikan informasi kepada BRI apabila saya mempunyai pinjaman lain yang sumber pembayarannya sama dengan
sumber pembayaran untuk angsuran BRIGUNA, baik sebelum maupun sesudah pengajuan BRIGUNA.
4. Bersedia dan memberikan persetujuan kepada BRI untuk mempergunakan hak-hak pekerja saya termasuk namun tidak terbatas
pada uang gaji/upah, uang pesangon, uang jasa, uang ganti kerugian maupun penerimaan lainnya yang dapat dipersamakan
dengan itu guna pembayaran angsuran BRIGUNA atas nama saya sampai hutang tersebut lunas.
5. Apabila saya berhenti/diberhentikan dari pekerjaan/megalami Pemutusan hubungan Kerja (PHK),saya bersedia untuk segera
melunasi pinjaman saya dan mengutamakan hak-hak yang saya terima untuk membayar sisa pinjaman dan apabila masih
terdapat kekurangan, akan saya lunasi dari sumber pembayaran yang lain.
6. Apabila saya, atas kehendak sendiri atau karena dinas ditugaskan untuk pindah/mutasi/alih tugas, maka saya bersedia untuk:
a. Melunasi seluruh sisa pinjaman sebelum pelaksanaan pindah/mutasi/alih tugas tersebut dilaksanakan, atau
b. Dalam hal BRI memindahkan tempat pengelolaan BRIGUNA atas nama saya ke Kanca/KCP/BRI Unit lain, maka saya
tetap akan menyelesaikan kewajiban saya, serta :
i. Menyelesaikan tunggakan terlebih dahulu (jika ada) sebelum dimutasikan.
ii. Aktif dan berinisiatif untuk menyetorkan sendiri angsuran BRIGUNA ke Kanca/KCP asal atau Kanca/KCP tujuan
pelimpahan.
iii. Aktif dan berinisiatif dalam memberikan informasi menyangkut segala hal yang berkaitan dengan pindah/mutasi/alih
tugas dan pinjaman saya sampai pemotongan angsuran dapat berjalan sesuai ketentuan.
7. Tunduk pada ketentuan yang berlaku di BRI.
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, apabila secara sengaja saya tidak mengikuti pernyataan dalam surat ini
saya bersedia untuk dikenakan sanksi sesuai ketentuan yang berlaku.
Materai
NARMIN GALA
NIP . 19590402 198111 2 001
Gorontalo, Nopember 2013
Kepada Yth,
Kepala BRI Unit BONE PANTAI
Di Gorontalo
Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama Lengkap : Narmin Gala
Nama Ibu Kandung : Rahima Tabiba
Pekerjaan : PNS
Alamat Rumah : Desa Bilungala Kec. Bonepantai
No Telp/HP : 085256553465
Instansi : SDN 6 Bonepantai
Mengajukan permohonan Kredit Briguna Sebesar Rp 104.500.000,- ,-
( Seratus Empat Juta Lima Ratus Ribu Rupiah ) dengan jangka waktu 60 bulan.
Adapun kredit tersebut akan saya gunakan untuk biaya renovasi rumah.
Sebagai bahan pertimbangan bagi Bapak, bersama ini saya lampirkan :
1. Foto Kopi KTP ( Suami / Isteri ),kartu keluarga,dan buku nikah
2. Pas foto ( Suami / Isteri )
3. Foto Kopi KTA bagi anggota TNI / POLRI
4. Daftar perincian Gaji dari bendahara / Juru bayar dilampiri spum Gaji
5. Surat kuasa Potong Gaji Dari bendahara
6. Surat rekomendasi dari atasan
7. Surat pernyataan juru bayar / bendahara untuk potong gaji
8. Surat Kuasa Debet Rekening
9. Surat Pernyataan Debitur
10. Karpeg Asli
11. Kartu Taspen Asli / Asbri Asli
12. Surat keputusan kepangkatan pertama ( SK 80 %) dan SK 100 % Asli
13. Surat keputusan kepangkatan terakhir dan kenaikan Gaji berkala terakhir Asli
Yang Bermohon,
NARMIN GALA
MODEL 54
PT. BANK RAKYAT INDONESIA (PERSERO)
UNIT BONE PANTAI
DESA TIHU
Telp.
BUKTI KUNJUNGAN
KEPADA BENDAHARAWAN/JURUBAYAR
INSTANSI PEMOHON KREDIT BRIGUNA
Gorontalo, 2013
Adalah yang berhutang / Debitur Kredit BRIGUNA pada PT.bank rakyat Indonesia (PERSERO)’Tbk Unit Bone pantai.
Dengan ini Menyatakan bahwa saya bersedia untuk menyetorkan sendiri angsuran Kredit BRIGUNA ke PT.bank rakyat Indonesia
atau ke bendahara gaji apabila pembayaran gaji saya tidak dibayarkan lagi melalui bendaharawan gaji atau telah dibayarkan
melalui rekening tabungan atas nama saya.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya secara sadar tanpa ada tekanan, paksaan dari Pihak Manapun,apabila
secara sengaja saya tidak mengikuti pernyataan ini saya bersedia untuk dikenakan sanksi sesuai ketentuan yang berlaku.
( NARMIN GALA )
DAFTAR RINCIAN GAJI
NO.420.04/CABDIN PEND-BP/ /2014
Yang bertanda tangan di bawah ini, Bendahara Dinas Pendidikan Cabang Bonepantai menerangkan
bahwa:
Nama : Narmin Gala
NIP : 19590402 198111 2 001
Pangkat/Gol : Pembina/IV A
Unit Kerja : SDN 6 Bonepantai
Dengan ini memiliki rincian Gaji sebagai berikut:
PENGHASILAN
1. Gaji Pokok : Rp 3.861.600,00
2. Tunjangan Istri/Suami : Rp 386.160,00
3. Tunjangan Anak : Rp 77.232,00
4. Tunjangan Struktur/Fungsional : Rp 389.000,00
5. Tunjangan Beras : Rp 202.500,00
6. Tunjangan Pajak Penghasilan : Rp 146.258,00
7. Tunjangan Askes : Rp 86.499,00
8. Pembulatan : Rp 86.499,00
JUMLAH PENGHASILAN KOTOR : Rp 5.149.256,00
POTONGAN
1. Potongan Pajak Penghasilan : Rp 146.258,00
2. Potongan Askes : Rp 86.449,00
3. Potongan IWP 10% : Rp 432.499,00
4. Potongan Tabungan Perumahan : Rp 10.000,00
JUMLAH POTONGAN : Rp 675.256,00
JUMLAH PENGHASILAN BERSIH : Rp 4.474.000,00
Demikian daftar rincian gaji ini di buat, untuk di pergunakan seperlunya.