Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN MURUNG RAYA

DINAS KESEHATAN

• UPTPUSKESMASMUARALAUNG
Jalan A. Yani No.227 RT.09 RW.05 Kel Muara Laung I Kee. Laung Tuhup 73991
Handphone: +62822 I I O 666 71 Email: puslcesmas.muara.laung@gmail.com

SURAT KETERANGAN DOKTER


NOMOR : B. 812/ ~, /2019

Yang bertanda tangan di bawah ini Tim medis pada Puskesmas Muara Laung menerangkan
bahwa

Nama : LEDIA WAND ARI SAPUTRI


Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat Tanggal Lahir : Muara Laung I, 22-01-1997
Pekerjaan : Swasta
Alamat : JI. Ratu Jaleha Rt. 9 Kel. Muara Laung I

Telah diperiksa kesehatannya atas permintaan : ------------------------SENDIRI--------------------------


Tanggal : ---------------- NOMOR : --------------------------------------------------------------
Untuk keperluan : MELENGKAPI BERK.AS PERSYARATAN ADMINISTRASI UNTUK
PEMBUATAN STR
Kesimpulan pemeriksaan bahwa pada saat yang bersangkutan diperiksa dalam keadaan
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ SEHAT/fIDAK SEHAT_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __
Demikian surat keterangan kesehatan ini dibuat untuk diketahui dan menjadi pegangan bagi
Pihak yang berkepentingan.

DIKELUARKAN DI : MUARA LAUNG


PADA T~~GAL : 16 Desember 2019

\~
i~. <.S}F\'.Ji,
_ _,_. ,_._,.4, 1 . ILOWATI
35 /PSDK / 2019
----.::.::::.--•

Penglihatan : dbn
Pendengaran : dbn
Penciuman : dbn
Pemeriksaan : BB : 50 Kg
TB : 153 Cm
TD : 120/80 mmHg
HB ; 13 gr'/4
GD : -0-