SURAT PERNYATAAN

KESANGGUPAN MENGIKUTI PROGRAM

BEASISWA MAGISTER LANJUT DOKTOR
TAHUN 2018

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :

Nama : _________________________________________
Tempat, Tgl. Lahir : _________________________________________
Alamat : _________________________________________
_________________________________________
Email : _________________________________________
No. HP. : _________________________________________

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya sanggup dan bersedia
mengikuti Program Beasiswa Magister Lanjut ke Doktor (PMLD) yang diselenggarakan
oleh Direktorat Jenderal Pendidikan Islam Kementerian Agama RI bekerjasama dengan
Pascasarjana UIN Sunan Kalijaga Yogyakarta. Dan saya tidak sedang menerima dan
tidak akan menerima beasiswa dari pihak manapun yang bersumber dari APBN/APBD
dan atau dari Perusahaan BUMN/BUMD selama saya menempuh studi yang dibiayai
oleh DIPA Direktorat Jenderal Pendidikan Islam Kementerian Agama RI.

Apabila dikemudian hari ternyata saya terbukti menerima beasiswa lain, saya
sanggup dikenakan sanksi dan bersedia mengembalikan semua beasiswa tersebut kepada
pihak yang berwenang sesuai peraturan perundangan yang berlaku.

Kota, ....... Desember 2018

Yang membuat pernyataan,

Materai
Rp.6.000,-

…………………….