PEMERINTAH KABUPATEN SUMEDANG

DINAS KESEHATAN SUMEDANG

UPT PUSKESMAS SUMEDANG SELATAN
Jln. Pangeran Kornel No. 48 Tlp. (0261) 202114 Sumedang 45313 – email : selatansmd@gmail.com

KEPUTUSAN
KEPALA UPT PUSKESMAS SUMEDANG SELATAN
Nomor : 445/093/PKM/IX/2016
Lampiran : 1 (Satu) halaman

TENTANG

RENTANG NILAI HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM

DI UPT PUSKESMAS SUMEDANG SELATAN

KEPALA UPT PUSKESMAS SUMEDANG SELATAN

Menimbang : a. bahwa dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan laboratorium dan
kepuasan pelanggan perlu ditetapkan rentang nilai hasil pemeriksaan
laboratorium UPT Puskesmas Sumedang Selatan;
b. bahwa untuk mencapai tujuan seperti pada huruf a perlu ditetapkan
surat keputusan kepala UPT Puskesmas Sumedang Selatan;

Mengingat : 1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 1691 tahun

2011 tentang Keselamatan Pasien Rumah Sakit.
2. Peraturan menteri kesehatan Republik Indonesia Nomor 37 tahun 2012
tentang Penyelenggaraan Laboratorium Pusat Kesehatan Masyarakat.
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 43 tahun
2013 tentang Penyelenggaraan Laboratorium Klinik Yang Baik.
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 75 tahun
2014 tentang Pusat Kesehatan Masyarakat.

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS SUMEDANG SELATAN

TENTANG RENTANG NILAI HASIL PEMERIKSAAN
LABORATORIUM DI UPT PUSKESMAS SUMEDANG SELATAN

KESATU : Memberlakukan rentang nilai hasil pemeriksaan laboratorium di UPT

Puskesmas Sumedang Selatan sebagaimana tersebut dalam lampiran surat
keputusan ini.

KEDUA : Surat keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkannya dengan ketentuan
apabila di kemudian hari terdapat kekeliruan akan diadakan
perbaikan/perubahan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Sumedang
Pada Tanggal : 15 September 2016
KEPALA UPT PUSKESMAS
SUMEDANG SELATAN,

ILAH SITI HARMILAH

 Lampiran Surat Keputusan Kepala UPT Puskesmas Sumedang Selatan
Nomor : 445 /093/PKM/IX/2016
Tanggal : 15 September 2016
Tentang : Rentang Nilai Hasil Pemeriksaan Laboratorium Di UPT
Puskesmas Sumedang Selatan

JENIS NILAI
JENIS PEMERIKSAAN NILAI RUJUKAN
PEMERIKSAAN RUJUKAN
HEMATOLOGI KIMIA KLINIK
Hemoglobin (P) 12-16 Glukosa Darah Sewaktu (mg/dL) < 180
(g/dL) (L) 13-18 Glukosa Darah Puasa (mg/dL) 70-110
Glukosa Darah 2 jam PP (mg/dL) <140
URINALISA Asam Urat (mg/dL) (P)2,4-5,7 (L)3,4-7,0
Makroskopis Kuning Kolesterol Total(mg/dL) 150-200
Warna Jernih MIKROBIOLOGI/
Kejernihan Khas PARASITOLOGI
Bau Negative M. Tuberculosis Negative
Protein Negative Neisseria Gonorheae
Glukosa Negative IMUNOLOGI
Bilirubin Negative Test Kehamilan
Darah Samar Golongan Darah
PP Test Anti HIV Non-reaktif
Anti Sifilis Non-reaktif
Lain-lain :

Sedimen Urin Leukosit : NR:0-2 Silinder : NR: Negative

Eritrosit : NR:0-1 Kristal : NR: kadang kadang ada
Epitel :NR : + Parasit : NR: Negative
Bakteri :NR : Negative

KEPALA UPT PUSKESMAS

SUMEDANG SELATAN,

ILAH SITI HARMILAH