NO URAIAN

F. Sumber Daya Manusia Kesehatan (Formulir Data Setiap pegawai puskesmas (Aparatu
Kepegawaian) mengisi kartu kepegawaian puskesm
perubahan

1. Identitas Pribadi
a. NIK 1801066909960002
b. NIP/NRP
c. No Seri Kartu Pegawai
d. Nama Lengkap Ajeng Saraswati
e. Gelar di depan nama
f. Gelar dibelakang nama Amd. Kep
g. Jenis kelamin (1) Laki-laki
(2) Perempuan
h. Tempat/ Tanggal lahir Tj. Karang, 29 Sepetember 1996
i. Agama
(1) Islam √
(2) Kristen protestan

j. Status Perkawinan (1) Belum Kawin √

(2) Kawin
Jl. Raya Sukatani Gg. Dulhadi 1 No
k. alamat Lampung Selatan
1. Alamat e-mail ajengsaraswat1996@gmail.com
m. Telp/HP 0813-3185-2338
n. Tanggal berlaku STR Friday, September 29, 2023
p. Tanggal berlaku SIK Friday, September 29, 2023
o. Tanggal berlaku SIP
2. Riwayat Kepegawaian
a. Status kepegawaian (1) Aparatur Sipil Negara (ASN)-PSN
(2) ASN non PSN
(3) non ASN √
b. TMT menjadi CPNS
c. TMT menjadi PNS
d. Tanggal berakhir
e. Tanggal dimulai melaksanakan
melaksanakantugas
tugas (untuk
tenaga kontrak/honorer )
f. Pendidikan pada waktu pengangkatan pertama (1) SD
(2) SLTP
(3) SLTA √
Kode SDMK *)
g. pendidikan tertinggi yang dimiliki saat ini (1) SD
(2) SLTP
 g. pendidikan tertinggi yang dimiliki saat ini

(3) SLTA
Kode SDMK *)
h. instansi induk
j. 1) Golongan terakhir
2) TMT Golongan
3) Masa kerja golongan
k. 1) Nama tempat bekerja sekarang UPT PUSKESMAS WAY URANG
2) Nama unit kerja
3) Tanggal unit kerja
4) Desa Kelurahan Way Urang
5) Kecamatan Kalianda
6) Kabupaten/ kota Lampung Selatan
7) Provinsi Lampung
3. Riwayat Kepangkatan dan Golongan
No. Pangkat Golongan
1 2 3
1 Pengatur Muda
2 Pengatur
3 Pengatur Tingkat I
4 Penata Muda
5 Penata Muda Tingkat I
4. Riwayat Pendidikan
No. Jenjang pendidikan Jurusan/Bidang

1 2 3
1 SD N 1 WAY URANG
2 SMP N 1 KALIANDA
3 SMA N 1 KALIANDA
4 AKPER BAITUL HIKMAH Keperawatan

5. Riwayat Jabatan/Keududukan
No. Nama Jabatan Unit Kerja
1 2 3

6. Pelatihan Jabatan/Penjenjangan
Nama Pelatihan Kode Tempat Tanggal pelaksanaan
No. Pelatihan pelaksanaan
1 2 3 4 5
7. Pelatihan Teknis/Fungsional
Nama Kode Tempat Tanggal
No Pelatihan pelatihan pelsanaan pelaksanaan Lama pelatihan
1 2 3 4 5 6

8. Registrasi
No. Nomor Surat Tanda Registrasi Tangga
1 2
1 10 01 5 2 1 18-2354096

9. Perizinan
No. Nomor Surat Izin Praktik (SIP) Tangga
1 2

10. Penghargaan
No. Nama Penghargaan Tahun Instansi Yang M
1 2 3

11. Keluarga
a. Identitas istri/suami
1) Nama
2) Tanggal lahir
3) Tanggal perkawinan
4) Pekerjaan
5) No. Seri KARIS/KARSU
b. Identitas Anak (semua anak yang sah secara hukum)
Nama Tanggal Lahir
1 2
 DATA
i puskesmas (Aparatur Sipil Negara/Kontrak/Honorer) wajib
kepegawaian puskesmas dan dilakukan perbaikan jika ada

60002

ati

n √
Sepetember 1996
(3) Katolik (6) Budha
(4) Hindu (7) Khonghucu

(3) Cerai hidup

(4) Cerai mati
tani Gg. Dulhadi 1 No. 18C, Kel. Wai Lubk, Kec. Kalianda, Kab.
tan
6@gmail.com
38
mber 29, 2023
mber 29, 2023

ipil Negara (ASN)-PSN

SN
√

(4) DI (7) D IV (10) S3

(5) DII (8) S1
(6)N DIII (9) S2

(4) DI (7) D IV (10) S3

(5) DII (8) S1
 (6) DIII √ (9) S2

MAS WAY URANG

tan

n TMT
4

Kode Tahun lulus

program Kode sekolah/
studi perguruan
tinggi
4 5 6
2008
2011
2014
D III 2017

Struktural/Fungsional Eselon
4 5

Lama Jumlah JPL

pelatihan
6 7
 Penyelenggara
Jumlah JPL
7 8

Tanggal penerbitan STR

3
9/6/2018

Tanggal penerbitasn SIP

3

Instansi Yang Mengeluarkan Penghargaan

4

Jenis Kelamin
3