FORM-1

FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN ISPA NON PNEUMONIA

Puskesmas : TROSOBO
Kabupaten : SIDOARJO Bulan : NOVEMBER
Provinsi : JAWA TIMUR Tahun : 2019

Lama Sesuai
Jumlah Item Antibiotik
Tgl No. Nama Umur Nama Obat Dosis Obat Pemakaian Pedoman
Obat Ya/Tidak
(hari) Ya/Tidak
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) ( 10 )

4/11/2019 Suwarni 50 1 tidak a. Gliseryl G. 3x1 3 hari ya

b.
74
c.
d.
5/11/2019 Solikan 60 2 tidak a. Gliseryl G. 3x1 3 hari ya
b. Vitamin BC 1x1 5 hari ya
12
c.
d.
6/11/2019 Aurul 19 2 tidak a. Gliseryl G. 3x1 3 hari ya
b. Cetirizin 1x1/2 3 hari ya
4
c.
d.
14/11/2019 Erna Febrianti 37 2 tidak a. Gliseryl G. 3x1 3 hari ya
b. Vitamin BC 1x1 10 hari ya
5
c.
d.
19/11/2019 an. Rifqy A. 11 3 tidak a. Gliseryl G. 3x1/2 3 hari ya
b. Vitamin BC 001 3 hari ya
39
c. Ibuprofen syr 3x2 cth 3 hari ya
d.
23/11/2019 10 Endang 68 2 tidak a. Gliseryl G. 3x1/2 3 hari ya
b. Vitamin BC 1x1/2 3 hari ya
c.
d.
23/11/2019 47 Sri H. 45 2 tidak a. Gliseryl G. 3x1 3 hari ya
b. Methyl Prednison 3x1 3 hari ya
c.
d.
25/11/2019 71 Siti Kholifah 40 1 tidak a. Gliseryl G. 3x1/2 3 hari ya
b.
c.
d.
26/11/2019 M.Noer 60 2 tidak a. Gliseryl G. 3x1/2 3 hari ya
b. Vitamin BC 1x1/2 3 hari ya
13
c.
d.
27/11/2019 17 Tuminah 58 2 tidak a. Gliseryl G. 3x1 3 hari ya
b. Antasida 3x1 3 hari ya

27/11/2019 37 Edwin Bahrul 25 2 tidak a. Gliseryl G. 3x1 3 hari ya

b. Vitamin BC 1x1 3 hari ya
c.
d.
28/11/2019 21 M.rizky 21 4 tidak a. Gliseryl G. 3x1 3 hari ya
b. Vitamin C 2x1 3 hari ya
c. Methyl Prednisolon 3x1 3 hari ya
d.
28/11/2019 36 Sri Hartatik 46 4 tidak a. Gliseryl G. 3x1 3 hari ya
b. CTM 3x1 3 hari ya
 c. Dexametason 3x1 3 hari ya
d. Salbutamol 4 mg 3x1/2 3 hari ya
Rerata Item
Total Item ObA=28 B=0
Obat/
N=13 Lembar A/N
Resep 28/13=2.15
Persentase B / N x 100 % 0/13x100%=0%

MENGETAHUI
KEPALA PUSKESMAS TROSOBO PENANGGUNG JAWAB OBAT

dr.ARIF RAHMAN NURDIANTO NUR INDAH ALRISMAWATI

NIP. 19870416201101 1 007 NIP. 196605101989032013
 FORM-2
FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN DIARE NON SPESIFIK

Puskesmas : TROSOBO
Kabupaten : SIDOARJO Bulan : NOVEMBER
Provinsi : JAWA TIMUR Tahun : 2019

Lama Sesuai
Jumlah Antibiotik
Tgl No. Nama Umur Nama Obat Dosis Obat Pemakaian Pedoman
Item Obat Ya/Tidak
(hari) Ya/Tidak
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) ( 10 )

2/11/2019 Hadi 37 2 tidak a. Molagit 3x2 3 hari ya

b. OMZ 2x1 3 hari ya
26
c.
d.
4/11/2019 Agus 43 1 tidak a. Molagit 3x1 3 hari ya
b.
41
c.
d.
5/11/2019 Indra Kumala Sari 20 1 tidak a. Molagit 3x1 3 hari ya
b.
52
c.
d.
6/11/2019 M.Mulyadi 40 1 tidak a. Molagit 3x1 3 hari ya
b.
46
c.
d.
19/11/2019 Djaroh 71 3 tidak a. Molagit 3x1 3 hari ya
b. Ondan 3x1 3 hari ya
64
C. Oralit 3x1 3 hari ya
d.
25/11/2019 19 Sri Amira 31 1 tidak a. Molagit 3x2 3 hari ya
b.
c.
d.
25/11/2019 53 Ramadhani 26 2 tidak a. Molagit 3x2 3 hari ya
b. Antasida 3x1 3 hari ya
c.
d.
25/11/2019 60 M.Dawud 5 3 tidak a. Molagit 3x1/2 3 hari ya
b. Domperidon syr3x11/2 cth 3 hari ya
c. Antasida syr 3x1/2 cth 3 hari ya
d.
25/11/2019 Friendi 18 2 tidak a. Molagit 3x2 3 hari ya
b. Antasida 3x1 3 hari ya
58
c.
d.
25/11/2019 87 Eva M. 21 2 tidak a. Molagit 3x2 3 hari ya
b. Antasida 3x1 3 hari ya

27/11/2019 35 Anita 29 3 tidak a. Molagit 3x2 3 hari ya

b. OMZ 2x1 3 hari ya
c. Oralit 3x2 sac 3 hari ya
d.
28/11/2019 37 Dwi P. 28 4 tidak a. Molagit 3x2 3 hari ya
b. OMZ 3x1 3 hari ya
c. Antasida 3x1 3 hari ya
d.
30/11/2019 47 Firman 47 2 tidak a. Molagit 3x2 3 hari ya
b. Antasida 3x1 3 hari ya
c.
d.
Total
Obat/ It A=30 B=0
N=14 Lembar A / N
Resep 30/14=2.14
Persent B / N x 100 0/14x100%=0%

MENGETAHUI
KEPALA PUSKESMAS TROSOBO PENANGGUNG JAWAB OBAT

dr.ARIF RAHMAN NURDIANTO NUR INDAH ALRISMAWATI

NIP. 19870416201101 1 007 NIP. 196605101989032013
 FORM-3
FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN MYALGIA

Puskesmas : Trosobo
Kabupaten : Sidoarjo Bulan : November
Propinsi : Jawa Timur Tahun : 2019

Lama Sesuai
Jumlah Item Antibiotik Dosis
Tgl No. Nama Umur Nama Obat Pemakaian Pedoman
Obat Ya/Tidak Obat
(hari) Ya/Tidak
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) ( 10 )

2/11/2019 Hadi 37 2 tidak a. Na Diklofenac 3x1 3 hari ya

b. Vitamin B12 2x1 3 hari ya
26
c.
d.
2/11/2019 Yeni 36 3 tidak a. Na Diklofenac 2x1 3 hari ya
b. Vitamin B12 2x1 3 hari ya
28
c. Methyl Prednisolon 3x1 3 hari ya
d.
4/11/2019 Moamol B. 55 2 tidak a. Na Diklofenac 2x1 3 hari ya
b. Vitamin C 2x1 3 hari ya
45
c.
d.
5/11/2019 Trisarjoko 51 2 tidak a. Na Diklofenac 2x1 3 hari ya
b. Vitamin B12 2x1 3 hari ya
27
c.
d.
6/11/2019 M.Nazah 42 2 tidak a. Na Diklofenac 2x1 3 hari ya
b. Vitamin B12 1x1 5 hari ya
44

14/11/2019 21 Ranggasiwi 23 2 tidak a. Na Diklofenac 2x1 3 hari ya

b. Vitamin B12 1x1 5 hari ya
c.
d.
18/11/2019 35 Ifa N. 37 3 tidak a. Na Diklofenac 2x1 3 hari ya
b. Vitamin B12 1x1 3 hari ya
c. Methyl Prednisolon 3x1 3 hari ya
d.
19/11/2019 47 Adi Sucipto 43 3 tidak a. Allopurinol 3x1 3 hari ya
b. Methyl Prednisolon 3x1 3 hari ya
c. Na Diklofenac 2x1 3 hari ya
d.
20/11/2019 Saroh 55 3 tidak a. Allopurinol 1x1 3 hari ya
b. Vitamin B12 1x1 3 hari ya
19
c. Na Diklofenac 2x1 3 hari ya
d.
23/11/2019 30 Juwaiyah 59 2 tidak a. Na Diklofenac 2x1/2 3 hari ya
b. Dexametason 2x1 3 hari ya

25/11/2019 29 Kurnia 25 2 tidak a. Asam mefenamat 3x1 3 hari ya

b. Vitamin B12 3x1 3 hari ya
c.
d.
26/11/2019 34 Sri Inem 59 2 tidak a. Na Diklofenac 2x1 3 hari ya
b. Vitamin B12 1x1 5 hari ya
c.
d.
27/11/2019 16 Wijayanti 48 2 tidak a. Asam mefenamat 3x1 3 hari ya
b. Vitamin B12 1x1 3 hari ya
c.
d.
27/11/2019 Kasdianto 65 3 tidak a. Na Diklofenac 2x1 3 hari ya
b. Vitamin B12 2x1 3 hari ya
32
c. Methyl Prednisolon 2x1 3 hari ya
d.
28/11/2019 Siti Nur 49 2 tidak a. Asam mefenamat 3x1 3 hari ya
b. Vitamin B12 2x1 3 hari ya
38
c.
 38
d.
29/11/2019 Lilik Yuliana 45 2 tidak a. Antalgin 3x1 3 hari ya
b. Vitamin B12 3x1 3 hari ya
27
c.
d.
30/11/2019 Pieter 65 2 tidak a. Na Diklofenac 2x1 3 hari ya
b. Vitamin B12 2x1 3 hari ya
43
c.
d.
30/11/2019 Riyati 52 2 tidak a. Antalgin 3x1 3 hari ya
b. Vitamin B12 3x1 3 hari ya
60

Total Item Obat A=38 B=0

Rerata Item
N=18 Obat/ Lembar A/N
Resep 38/18=2.11
Persentase AB B / N x 100 % 0/18x100%=0%

MENGETAHUI
KEPALA PUSKESMAS TROSOBO PENANGGUNG JAWAB OBAT

dr.ARIF RAHMAN NURDIANTO NUR INDAH ALRISMAWATI

NIP. 19870416201101 1 007 NIP. 196605101989032013
 LAPORAN INDIKATOR PERESEPAN
DI PUSKESMAS

Nama Puskesmas : Trosobo Bulan: November

Jenis Puskesmas : Perawatan/Bukan Perawatan Tahun: 2019
Jumlah Apoteker :-
Jumlah AA/D3 Farmasi :2
Jumlah Dokter :5
Kabupaten/Kota : Sda
Provinsi : : Jawa Timur

% Rerata Item / lembar Resep

Penggunaan %
% Penggunaan
Antibiotik Penggunaan
Antibiotik pada ISPA
pada Diare Injeksi pada Rata- rata
Non-Pneumonia ISPA Diare Myalgia
Non- Myalgia
Pneumonia

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

0 0 0 2.15 2.14 2.11 2.13

Petugas,

NUR INDAH ALRISMAWATI

NIP. 196605101989032013

Keterangan :

Bulan : bulan periode waktu pengambilan data

Tahun : tahun pengambilan data
Kolom 1 : diisi dari hasil perhitungan Persentase Penggunaan Antibiotik pada diagnosis ISPA Non-Pneumonia (Form.1)
Kolom 2 : diisi dari hasil perhitungan Persentase Penggunaan Antibiotik pada diagnosis Diare Non-Spesifik (Form.2)
Kolom 3 : diisi dari hasil perhitungan Persentase Penggunaan Antibiotik pada diagnosis Myalgia (Form.3)
Kolom 4 : diisi dari hasil perhitungan Rerata Item Obat per lembar Resep pada diagnosis ISPA Non-Pneumonia (Form.1)
Kolom 5 : diisi dari hasil perhitungan Rerata Item Obat per lembar Resep pada diagnosis Diare Non-Spesifik (Form.2)
Kolom 6 : diisi dari hasil perhitungan Rerata Item Obat per lembar Resep pada diagnosis Myalgia (Form.3)
Kolom 7 : merupakan nilai rerata item obat /lembar resep dari ke 3 diagnosis yang diisi dengan rumus sebagai berikut :
R = kolom (4) + kolom (5) + kolom (6)
3
 DATA PELAKSANAAN PELAYANAN KEFARMASIAN DI PUSKESMAS
PROVINSI ………………………………….
TAHUN 2019

Tipe Puskesmas Pendokumentasian pelayanan kefarmasian

Jumlah Apoteker
No Kab/Kota Nama Puskesmas
Non Lembar Pemberian Pencatatan
Perawatan Informasi Konseling Pengobatan
Perawatan Resep Obat Pasien
/Bulan PNS/CPNS

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

JUMLAH

Petunjuk Pengisian:
- Kolom 1 : Diisi dengan no urut 1,2,3, … dst
- Kolom 2 : Diisi nama kab/kota di provinsi tsb
- Kolom 3 : Diisi nama seluruh puskesmas di kab/kota tsb
- Kolom 4 : Diisi dengan angka 1 jika tipe puskesmas adalah perawatan
- Kolom 5 : Diisi dengan angka 1 jika tipe puskesmas adalah non perawatan
- Kolom 6 : Diisi rata-rata jumlah lembar resep dalam 1 bulan
- Kolom 7 : Diisi dengan angka 1 jika puskesmas melakukan pemberian informasi obat
- Kolom 8 : Diisi dengan angka 1 jika puskesmas melakukan kegiatan konseling pada pasien
- Kolom 9 : Diisi dengan angka 1 jika puskesmas melakukan pencatatan pengobatan pada pasien
- Kolom 10 : Diisi jumlah tenaga apoteker yang statusnya PNS/CPNS yang ada di puskesmas
- Kolom 11 : Diisi jumlah tenaga apoteker yang statusnya Honorer/Sukarela yang ada di puskesmas
- Kolom 12 : Diisi jumlah tenaga apoteker yang ada di puskesmas
- Kolom 13 : Diisi jumlah Tenaga Teknis Kefarmasian ( Sarjana Farmasi, Ahli Madya Farmasi, Analis Farmasi, AA) yang statusnya PNS/CPNS yang ada di puskesmas
- Kolom 14 : Diisi jumlah Tenaga Teknis Kefarmasian ( Sarjana Farmasi, Ahli Madya Farmasi, Analis Farmasi, AA) yang statusnya Honorer/Sukarela yang ada di pu
- Kolom 15 : Diisi jumlah Tenaga Teknis Kefarmasian ( Sarjana Farmasi, Ahli Madya Farmasi, Analis Farmasi, AA)
- Kolom 16 : Diisi jumlah tenaga dokter yang ada di puskesmas
- Kolom 17 : Diisi jumlah tenaga dokter gigi yang ada di puskesmas
- Kolom 18 : Diisi jumlah tenaga kesehatan lain yang ada di puskesmas
- Kolom 19 : Diisi bila diperlukan
RMASIAN DI PUSKESMAS
…………….

Jumlah Tenaga Kesehatan

Apoteker Tenaga Teknis Kefarmasian

Ket
Dokter
Dokter Lain2
Honorer / Jumlah PNS/CPNS / Honorer Jumlah
gigi
Sukarela Pegawai /Sukarela
Tetap
11 12 13 14 15 16 17 18 19

a PNS/CPNS yang ada di puskesmas

a Honorer/Sukarela yang ada di puskesmas