PEDOMAN PENGGUNAAN PSIKOTROPIKA DAN NARKOTIKA

PUSKESMAS TROSOBO
TAHUN 2017

Page 1
 KATA PENGANTAR

Puji syukur kehadirat Tuhan yang Maha Esa,bahwa PERATURAN MENTERI

KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR 3 TAHUN 2015 TENTANG PEREDARAN,
PENYIMPANAN,PEMUSNAHAN DAN PELAPORAN NARKOTIKA,PSIKOTROPIKA DAN
PREKUSOR FARMASI telah ditentukan sebagai Pedoman penggunaan psikotropika dan
narkotika Puskesmas Trosobo tahun 2017 Kabupaten Sidoarjo. Hal ini karena perkembangan
dalam bidang kedokteran dengan ditemukannya kasus-kasus penyakit yang tentu diikuti juga
dalam bidang farmasi, serta banyak nya penyalahgunaan psikotropika dan narkotika.
Untuk pelayanan kesehatan dasar di Puskesmas, khusus di bidang obat perlu adanya
pedoman yang berisi tentang aturan dan prosedur dalam penggunaan psikotropika dan narkotika
secara rasional, Aman dan bertanggung jawab.Adapun sebagai bahan pertimbangan adalah :
1. Obat yang tercantum dalam PERMENKES NO.3 tahun 2015 sesuai dengan daftar obat
psikotropika dan narkotika pada faskes 1.
2. Merupakan aturan baku yang dapat dipercaya
3. merupakan peraturan terbaru yang telah di sesuaikan dengan perkembangan obat psikotropika
dan narkotika
Sehingga isi dari Pedoman penggunaan psikotropika dan narkotika Puskesmas terdiri dari
aturan-aturan yang menjadi arahan bagi kami dalam menggunakan psikotropika dan narkotika,
diharapkan dengan adanya pedoman ini menjadi acuan agar menggunakan psikotropika dan
narkotika secara benar.Ucapan terimakasih kepada seluruh pihak yang telah membantu.
Kami mengharapkan saran, masukan, kritik yang bersifat membangun demi
kesempurnaan, terutama pada perubahan selanjutnya.

Sidoarjo, Februari 2017

PUSKESMAS TROSOBO

Page 2
 TIM PENYUSUN
FORMULARIUM OBAT DAN BAHAN HABIS PAKAI
PUSKESMAS TROSOBO
TAHUN 2017

Penanggungjawab : drg. Fauzi Basalamah

Ketua tim penyusun : drg. Hary Indah Fibriany
Anggota tim Penyusun :
dr. Lilik Irawati
Tri Mulyani
Sely Novita, Amd. Farm.

Page 3
 DAFTAR ISI

SAMPUL..........................................................................................................................................1
KATA PENGANTAR ....................................................................................................................2
PEMBENTUKAN TIM PENYUSUN FORMULARIUM KABUPATEN ..................................3
DAFTAR ISI ..................................................................................................................................4
LAMPIRAN FORMULARIUM OBAT UNTUK PELAYANAN DASAR KESEHATAN
DI PUSKESMAS
TROSOBO..............................................................................................................5
PENUTUP.....................................................................................................................................35

Page 4
Page 5
 LAMPIRAN FORMULARIUM OBAT UNTUK PELAYANAN DASAR KESEHATAN
DI PUSKESMAS TROSOBO
NOMOR :
TANGGAL :

DOSIS
NO NAMA OBAT SEDIAAN INDIKASI EFEK SAMPING
(KOMPOSISI)

ANALG,ANTIP,AN.INFL NON
(1a) NARKOTIK
1 Analsik tab
2 Antalgin
Santagesic inj.
3 Asam Mefenamat
meringankan rasa nyeri
Diazeam 2mg Reaksi hipersensitifitas,
sedang sampai berat,
mengantuk, pusing, lelah
Metampiron 500 terutama kolik dan nyeri
berlebihan, konstipasi
Tablet mg setelah operasi
Tablet 500 mg tab untuk meringankan Reaksi hipersensitivitas :
rasa sakit, terutama reaksi pada kulit,
kolik dan sakit setelah misalnya kemerahan.
Ampul operasi Agranulositis
Tablet 500 mg tab untuk menghilangkan Sistem pencernaan :
nyeri ringan sampai mual,muntah,dan rasa

Page 6
 sedang sehubungan sakit pada abdominal.
dengan sakit kepala, Pada saraf pusat : rasa
sakit gigi, disminoure mengantuk,
primer, nyeri otot dan pusing,penghilang kabur
nyeri sesudah operasi dan insomnia
Demam, sakit kepala, sakit
Asam asetil salisilat gigi, rasa nyeri pada otot dan
4 Aspilets Tablet 80 mg tab sendi
Efek samping yang
umum
terjadi seperti nyeri/kram
pengobatan akut dan perut,konstipasi.
kronis gejala-gejalan peninggian enzim-enzim
reumatoid artritis dan aminotransferase
5 Diklofenak Na. Tablet 50 mg tab osteteoartritis (SGOT,SGPT)hepatitis
6 Ibuprofen Botol 60 ml 100 mg/5 ml sirup untuk meringankan
Tablet 200 mg tab gejal-gejala penyakitt
Tablet 400 mg tab
rematik tulang, sendi Mual, muntah, diare,
Proris supp suppositoria 125 mg/supp dan non sendi nyeri lambung
Terapi jangka pendek
ekaserbasi osteoarthritis Dyspepsia, rasa mual,
akut, simptomayik jangka muntah, sakit di perut,
7 Meloxicam Tablet 7,5 mg tab panjang arthritis rheumatoid konstipasi, rasa kembung

Page 7
 8 Metoklopramid Tablet 10 mg Menghambat reseptor
dopamine dan reseptor
serotonin di CTZ di CNS Mengantuk, lemah,
sehingga mengurangi refleks ellah, gelisah, konstipasi,
Ampul 5 mg/ml muntah diare
9 Parasetamol Tablet 500 mg tab meringankan rasa Penggunaan jangka lama
sakit pada keadaan dan dosis besar dapat
asakit kepala, sakit gigi menyebabkan kerusakan
dan menurunkan demam hati, reaksi
Botol 60 ml 120 mg/5 ml hipersensitifitas
10 Piroksikam Tablet 10 mg tab untuk menghilangkan Gangguan
nyeri radang sendi gastrointestinal, udem,
20 mg/tab atau rhematik pusing, penurunan hb
Ketoprofen Osteoarthritis, gangguan Gangguan sal cerna,
11 Profenid supp Suppositoria 100mg/supp periarticular pusing, mengantuk
Nyeri kronik sednagn sampai Mual, muntah,
12 Tramadol Tablet 50mg
berat berkeringat, mengantuk
(1b) ANTIPIRAI
Reaksi hipersensitivitas
untuk kelebihan asam seperti reaksi alergi pada
Alopurinol 100 mg Tablet 100 mg urat (gout) kulit.

(2) ANESTESI LOKAL

1 Etil Klorida semprot Botol 100 ml untuk menghilangkan

Page 8
 rasa sakit tanpa
disertai hilangnya
kesadaran
2 Lidokain inj Ampul 2% (HCl) / 2 ml untuk menghilangkan
rasa sakit tanpa
disertai hilangnya
Lidokain comp inj Ampul komb inj / 2 ml kesadaran
2% (HCL)
+ Agonis adrenergik,
epinefrin vasokonstriksi pembuluh
1:80.000 - darah
2 ml
AN.EPILEPSI, AN.KONV,
AN.ASIETAS, SEDATIV,
(3) HIPNOTIK, AN.PSIKOTIK
1 Diazepam Tablet 2 mg
Ampul inj. 5 mg/ 2 ml psikoneurosis Dapat mengakibatkan
Stesolid rectal Tube 5 mg Reumatik otot, antisedatif kantuk, lelah, pusing
Antikonvulsan umum,
epilepsy tonik klonik tipe
2 Fenobarbital Tablet 30 mg grandmal

(4) ANTI PARKINSON

1 Triheksifenidil Tablet 2 mg Terapi tambahan untuk

Page 9
 Parkinson, mengontrol
gangguan ekstrapiramidal
yang disebabkan susunan
syaraf pusat

(5) ANTI DEPRESI

1 Amitriptilin HCl Tablet 25 mg Antidepresan

(6) ANTI MIGREN

(Komb.
1 Anti Migren Tablet Ergot+Kafein) Antimigrain
Menghilangkan gejala
sindroma meniere berupa
vertigo, tinitus dan
2 Betahistin Mesilat Tablet 6 mg berkurangnya pendengaran

ANTI ANGINA - ANTI

(7) ARITMIA
Angina pectoris, gangguan
angina sesudah infark otot
1 Isosorbit Dinitrat Tablet 5 mg jantung Sakit kepala
untuk menurunkan Ringan dan hanya
peninggian tekanan sementara rasa panas
sistolic dan diastolik rasa berat kepala mual
2 Nifedipin Tablet 10 mg 140/90 mmHg pusing

Page 10
 Hipertensi, angina pectoris,
3 Propanolol Tablet 40 mg post myocard infark
ANTI HIPERTENSI-
(8) DIURETIKA
sebagai terapi utama
untuk hipertensi dan
dapat digunakan
sebagai obat tunggal
untuk mengontrol
tekanan darah pada
sebagai obat tunggal
untuk mengontrol darah
pada sebagian besar
1 Amlodipin Tablet 5 mg pasien.
Gagal jantung kronik stabil
hingga parah, hipertensi dan
2 Bisoprolol Fumarat Tablet 5 mg angina
3 Captopril Tablet 25 mg untuk hipertensi berat
hingga sedang,
kombinasi dengan
tiazida memberikan
efek aditif, sedangkan
Pada uji klinik dgn
plasebo sebagai
kontrol pada pasien
hipertensi atau
angina, efek samping
yang sering timbul
adalah sakit kepala,
udem,kelelahan,
mengantuk,mual,nyeri
abdomen, dan pusing.
Rasa dingin atau baal,
lesu, lelah, pusing dan
sakit kepala
Reaksi batuk, ruam kulit,
pruritus, rasa kering di
mulut
Page 11

4 Furosemid
5 H.C.T
6 Valsartan tab
(9) GLUKOSIDA JANTUNG
1 Digoksin
OBAT PD SHOK-ANTI ASMA
(10) KORTIKOSTEROID
1 Aminofilin
kombinasi dengan beta
bloker meberikan efek
yang kurang aditif
Untuk memperbanyak Gangguan sal syaraf
pengeluaran air seni pusat, sal cerna dan
(diuresis) akibat hematologi
khasiat langsung
Tablet 40 mg terhadap ginjal
edema karena payah
jantung kongesif,
sirosis hati, gangguan
Tablet 25 mg fungsi hati dan ginjal
Fatigue, epitaksis,
Tablet 80 mg hipertensi penurunan Hb
Dosis berlebihan dapat
Tablet 0,25 mg Payah jantung, aritmia menyebabkan anoreksia
Tablet 200 mg Pengobatan rumatan untuk
penderita asma dan PPOK
Ampul inj 24 mg
Page 12
2 Deksamethason Tablet 0,5 mg untuk rinitis alergi, asa
bronkial,deratitik
kontak, penyakit ata
atau peradangan atau
alergi dan bukan
karenadisebabkan
oleh virus,sebgai Otot lemas, edema,
terapi tabahan untuk hipokalemia, hipertensi
jangka pendek pada : dan gagal jantung
Ampul inj 5 mg/ml artritis rematik bawaan
3 Efedrin HCl Tablet 25 mg Takikardia, tremor,
Ampul asma bronchial, dekongestan insomnia
4 Prednison Tablet 5 mg rematoid artritis, Moonface dapat
demam rematis yang terjadi pada
akut, asa bronkial, penggunaan jangka
lupus ariteatosus, panjang,tetapi akan
penyakit kulit dan ata lenyap bila
karena alergi dan pengobatan
inflamasi dihentikan. Bila
digunakan jangka
panjang terjadi
osteoporosis,

Page 13
 hipersensitif pada
kulit, dan ulkus
peptikum
5 Salbutamol Tablet 2 mg Meringankan spasme
Botol 60 ml 4mg bronkus pada asma
6 Ventolin Nebulizer Ampul Mual, pusing,

(11) ANTI TUSIF

Dapat menimbulkan
ketergantungan,depresi
pernafasan terutama
pada penderita
Menekan refleks batuk di asma,depresi jantung &
1 Kodein Tablet 10 mg saluran nafas syok

(12) EKSPEKTORAN
1 Ambroxol HCl
2 Gliseril Guayakolat
3 OBH Plus Anak/Dewasa
Tablet 30 mg Mengencerkan produksi
Botol 60 ml mukus di saluran pernafasan
Mengencerkan produksi
Tablet 100 mg mukus di saluran pernafasan
Mengencerkan produksi
Botol 60 ml mukus di saluran pernafasan

(13) ANTI INFLUENZA

1 Protexinal tab Tablet Paracetamol 500 Anti influenza

Page 14
 mg
Phenilpropanolamin
HCl 12,5 mg, CTM
2mg

(14) ANTASIDA
1 Antasida DOEN I tab
Botol 60 ml
2 Cimetidin
3 Omeprazole kap
Tablet Menetralisir asam lambung Efek samping yang
yang berlebih umum adalah
sembelit,diare mual
muntah, dan gejala
tersebut akan hilang
bila pemakaian obat
dihentikan.
Menghambat reseptor H2 di Diare ringan, lelah,
lambung, sehingga pusing
menurunkan sekresi asam
lambung
Tablet 200 mg
Tukak usus 12 jari sindrom Diare, pusing, mual,
Tablet 20 mg zollinger ellinson muntah
Tablet

(15) OBAT DIARE-

KESEIMBANGAN CAIRAN

Page 15
 ELEKTROLIT
Pengobatan asidosis yng
Ca 3mEq, K mEq, berhubungan dengan
Na 130 mEq, C 109 dehidrasi dan kehilangan ion
1 Asering infus Botol 500 ml mEq, asetat 28 mEq alkali dari tubuh
2 D5 + 1/2 NS Botol 500 ml
3 D5 + 1/4 NS Botol 500 ml
4 L-Bio Sachet
6 Na. Klorida Botol 500 ml 0,9%
Mengurangi peristaltik usus
dan menyerap racun di usus
8 New Diaform Tablet
Mengganti kebutuhan
elektrolit tubuh yang
berkurang setelah diare
9 Oralit 200 ml Sachet
10 Ringer Laktat infus Botol 500 ml Terapi cairan Untuk Reaksi yang
mengembalikan mungkin terjadi
keseimbangan elektrolit karena larutannya
pada dehidrasi. atau cara
pemberiannya,
termasuk
timbulnya panas,
infeksi pada

Page 16
 tempat
penyuntikan,
flebitis yang
meluas pada
penyuntikan
Meningkatkan proses
perbaikan fili-fili usus
setelah diare pada anak- anak
11 Zink tab dispersible Tablet 20 mg

(16) LAKSAN
1 Bicolax tab Tablet Bisacodil 5 mg
2 Dulcolax supp Suppositoria 5 mg
Suppositoria 10 mg Konstipasi, sembelit,

(17) ANTI SPASMODIK

1 Braxidin tab
2 Buscopan inj
Chlordiazepoxide Pengobatan simptomatis Rasa ngantuk, atas=ksia
5mg pada tukak lambung dan dan bingung, mulut
Clidinium bromide usus12jari,hipermotilitas kering, mata kabur,
Tableta 2.5 mg saluran cerna konstipasi
Ampul Kejang sal cerna

(18) ANTI HISTAMIN

1 Cetirizine tab Tablet 10 mg untuk pengobatan
parenial rhinitis, alergi

Page 17
 rhenitis, dan uritkaria
idipatik
Antihistamin, Umum: urtikaria,
antiparkinson dan syok anafilaksis,
untuk pengobatan fotosensitifitas,
aktif pada mabuk keringat
perjalanan berlebihan, mulut
2 Difenhidramin inj Ampul kering
untuk mengobati
kelebihan antihistamin
seperti gatal-gatal
yang disebabkan
3 Klorfeniramin Maleat Tablet 4 mg bukan karena jamur Mengantuk

(19) LARUTAN NUTRISI

1 Glukose Ampul 40% inj 25 ml Terapi kekurangan cairan
Botol 500 ml 5% infus 500 ml tubuh

(20) ANTI DIABETIK ORAL

Meningkatkan produksi
insulin oleh sel beta hipoglikemia, mual,
pankreas nyeri kepala
1 Glibenklamid Tablet 5 mg
2 Glimipiride Tablet 2 mg Meningkatkan produksi hipoglikemia, mual,

Page 18
 insulin oleh sel beta
pankreas nyeri kepala

3 Metformin tab
Menurunkan produksi
glukosa oleh hepar,
mengurangi penyerapan
glukosa di usus,
meningkatkan sensitivitas mual, muntah, diare,
insulin di jaringan perifer hipoglikemia
Tablet 500 mg

(21) VITAMIN DAN MINERAL

Asam folat tab Tablet Memenuhi kebutuhan asam
1 folat
Asam Askorbat Tablet 50 mg Mencegah dan mengobati
2 gejala defisiensi vit. C
3 Calcii Gluconas inj Ampul
Glucosamin tab Tablet Osteoarthritis, kesehatan
4 persendian
5 Hepagard tab Tablet
Kalsium Laktat Tablet 500 mg Memenuhi kebutuhan
6 kalsium
7 Neurosanbe 5000 Tablet Menyembuhan keadaan
Ampul defisiensi vitamin

Page 19

8 Piridoksin (Vit. B6)
9 Procurma Plus sirup
10 Tiamin HCl (Vit. B1) tab
11 Vit. B kompleks
ANTI BAKTERI SISTEMIK,
(22) ANTISEPTIK SAL.KEMIH
1 Amoksisilin
2 Cefadroxil
Mencegah dan mengobati
Tablet 10 mg gejala defisiensi vit. B6
Botol 60 ml Meningkatkan nafsu makan
Mencegah dan mengobati
Tablet 50 mg gejala defisiensi Vit. B1
Mencegah dan mengobati
gejala defisiensi Vitamin B
Tablet
Tablet 500 mg untuk infeksi saluran
Ampul nafas atas seperti Reaksi kepekaan yang
tonsilitis dan infeksi serius dan fatal adalah
pernafarsan bawah anafilaksis terutama
sepertibronkitis akut terjadi pada penderita
dan infeksi saluran yg hipersensitivitas
Botol 60 ml 125/5ml kemih terhadap penisilin
Kaplet 500 mg untuk infeksi saluran Gangguan saluran
Botol 60 ml 125 mg/5ml pernafasan , infeksi pencernaan (seperti
kulit dan jaringan kram perut,
lunak, infeksi saluran nyeri,mual,muntah,diare)
kemih & reaksi
Page 20
3 Cefixime kapsul Kapsul 100 mg
menghambat sintesis
protein dinding
bakteri, sebagai
4 Cefotaxime injeksi Ampul 1g terapi infeksi
untuk pengobatan
infeksi yang
disebabkan oleh
bakteri yang
disebabkan oleh
bakteri yang sensitif
terhadap
5 Ciprofloxacin Tablet 500 mg ciprofloksasin
6 Eritromisin Kaplet 500 mg untuk pengobatan
infeksi saluran
pernafasan atas
seperti bronchitis,
pharyngitis,infeksi
saluran keih seperti

Page 21
 syphilis
Botol 60 ml 125/5ml
7 Klindamisin Kapsul 300 mg
8 Kloramfenikol Kapsul 250 mg untuk infeksi salmonella
typhi dan haemophillus
Botol 60 ml 125/5ml influenzae
9 Kotrimoksasol Tablet 480 mg untuk infeksi saluran
keih yang disebakan
oleh e.coli dan infeksi
saluran pernafasan
bagian atas dan
bronchitis kronis yang
disebabkan
Botol 60 ml 120/5ml streptococus
10 Tetrasiklin Tablet 500 mg
11 Thiamphenikol Tablet 500 mg Dikrasia darah
terutama anemia
aplastik yang dapat
menjadi serius dan
fatal. Reaksi
untuk infeksi salmonella hipersensitivitas (
typhi dan haemophillus misalnya:anafilaktik,
Biothicol sirup kering Botol 60 ml 125/5ml influenzae urtikaria)

Page 22
(23) ANTI VIRUS
Untuk pengobatan
infeksi virus herpes
simplex pada kulit dan
selaput lendir, termasuk
herpes genitalis inisial
1 Acyclovir Tablet 400 mg tab dan rekuren
Tube

(24) ANTI FUNGI

Untuk menghilangkan
atau menyembuhkan
penyakit infeksi yang
1 Griseofulvin Tablet 125 mg disebkan oleh jamur
2 Ketokonazol Tablet 200 mg infeksi pada kulit, rabut
dan kuku (kecuali kuku
kaki), berhubungan
dengan meningkatnya
Tube 2% resiko infeksi jamur
3 Miconazol cream 2% Tube infeksi pada kulit, rabut
dan kuku (kecuali kuku
kaki), berhubungan
dengan meningkatnya

Page 23
 resiko infeksi jamur

(25) ANTI TUBERKULOSIS

1 I.N.H Tablet 300 mg antituberkulosis
2 OAT FDC Kategori 1 Paket
3 OAT FDC Kategori 2 Paket
4 OAT FDC Kategori Anak Paket
5 OAT FDC Sisipan Paket
6 Pyrazinamid Tablet 500 mg antituberkulosis hepatotoksisitas
7 Rifampisin 450 mg Tablet Tuberkulosa pulmonal dan
8 Rifampisin 600 mg Tablet ekstrapulmonal Nausea

(26) ANTI SEPTIK, DESINFEKTAN

1 Etanol Botol 100 ml 70% Desinfektan
2 H2O2 Botol 1000 ml 3%
3 Klorin Botol 500 ml
4 Povidon Iodida larutan Botol 300 ml 10% Antiseptic

(27) ANTELMENTIK
1 Pirantel Tablet 125 mg Antelmintik

(28) ANTI AMUBIASIS

untuk mengobati
penyakit yang
disebabkan protozoa
seperti : disentri dan
1 Metronidazol Tablet 500 mg sakit di daerah

Page 24
 pencernaan

OBAT YG MEMPENGARUHI
(29) DARAH, ANTI ANEMIA
Mencegah dan
mengobati gejala
1 Besi (II) Sulfat tab Sachet defisiensi besi
Mencegah dan
mengobati gejala
2 Sianokobalamin inj (Vit. B 12) Ampul defisiensi vit. B12
3 Vitalex kap Kaplet
4 Hemobion Kaplet Anti anemia

(30) HEMOSTATIK
Carbazochrome
sodium sulfonate 10 Pendarahan disebabakan
1 Adona AC-17 Tablet mg menurunnya retensi kapiler
hiperbilirubinemia
dapat terjadi pada
pemakaian dosis
Mengurangi gejala tinggi secara
2 Fitomenadion Vit. K) Tablet 10 mg perdarahan berulang
Ampul
3 Vit. K infant inj Ampul Koagulan pada bayi
4 Magnesium Sulfat Vial 20% Antikejang pada kehamilan

Page 25
 Vial 40%

(31) SERUM
1 ABU I Polivalen 5 ml Vial Anti bisa ular
2 ATS Ampul 1.500 IU Anti tetanus

(32) OKSITOSIK
1 Metilergometrin Tablet 0,125 mg Meningkatkan
kontraksi uterus,
sehingga mengurangi
perdarahan post
Ampul partum
Meningkatkan
kontraksi otor polos
uterus, untuk
mengurangi
perdarahan post
2 Oksitosin inj Ampul 10 IU/ml-1 ml partum

(33) RELAKSAN UTERUS

1 Papaverin Tablet 40 mg Anti spasmodic

(34) ANTI INFLAMASI SALEP

1 Betametason krem Tube 0,1%
2 Betason N krem Tube Anti radang, antipruritus,
Page 26
 Anti radang, antipruritus,
3 Hidrokortison krem Tube 2,5% antialergi

PERANGSANG JARINGAN
(35) GRANULASI
1 Bioplacenton gel Tube Penyembuhan luka bakar Reaksi hipersensitifitas

(36) ANTI BAKTERI

1 Gentamisin Tube salep kulit 0,1% Iritasi ringan dan
infeksi kulit primer dapat menimbulkan
aupun sekunder yang reaksi
disebabkan bakteri hipersensitivitas,
negatif aerobik yang eritema, pruritus dan
Botol 5 ml 0,3% t.m sensatif sensitasi
2 Oksitetrasiklin HCl Tube sk 3% untuk pengobatan mata
dan kulit yang
disebabkan oleh oleh
kuman yang peka
Tube 5 g 1% s.m terhadap oksitetrasiklin
3 Kloramfenikol Botol 5 ml 0,5% t.m
Tube 5 g 1% s.m Mengobati gejala Otitis
Botol 3% t.t eksterna
4 Sulfasetamid Natrium Botol 5 ml 15% t.m Mengobati gejala infeksi
bakteri pada mata

Page 27
(37) ANTI SCABIES
1 Salep 2-4 Pot 30 g Antiscabies
2 Scabicide Tube Antiskabies

(38) ANTI SEPTIK

1 P.K serbuk 5 gram Botol

(39) LAIN-LAIN OBAT KULIT

1 Ikhtamol salep 15 g Pot
2 Salisil bedak 2% Kotak Antipruritus

(40) ANTI SISTEMIK MATA

1 Retinol (Vit. A) Kapsul 100.000 IU Mencegah defisiensi vit a
Kapsul 200.000 IU

(41) ANESTESI LOKAL MATA

1 Tetrakain HCl Botol 5 ml 0,5% t.m - 5 ml

(42) LAIN-LAIN OBAT MATA

1 Cendolyteers tetes mata Botol 5 ml

(43) LAIN-LAIN INFEKSI THT

1 Fenol gliserol t.t Botol 10%

Page 28
(44) ANTI HEMOROID
1 Anti Hemoroid supp Suppositoria antihemorroid

(45) ANTI EMETIK

1 Dimenhidrinat Tablet 50 mg Antiemetic
2 Domperidon sirup Botol 60 ml
3 Ondansetron tab Ampul 4 mg/2ml

ANTI
(46) HIPERKOLESTEROLEMIA
1 Gemfibrozil kapsul Tablet 300 mg
menghambat biosintesis nyeri perut, vertigo,
kolesterol nyeri kepala
2 Simvastatin tab Tablet 10 mg

(47) IMMUNDILATOR
1 Imunos sirup Botol 60 ml imunomodulator
Tablet

(48) OBAT TOPIKAL MULUT

1 Gentian violet Botol 10 ml 1%

BAHAN MEDIS HABIS PAKAI

(49) (BMHP)
1 Alat suntik 1xpakai 1 ml Pcs
Alat Suntik 1xpakai 3 ml Pcs

Page 29
 Alat suntik 1xpakai 5 ml Pcs
Pengencer obat
injeksi
2 Aqua pro injeksi Vial
3 Aquadest steril 500 ml Botol 500 ml
4 Cat-gut dg jarum 2/0 Sachet
Cat-gut dg jarum 3/0 Sachet
5 Folley Cath 16 Pcs
Folley Cath 18 Pcs
6 Handscoon Panjang Pcs
Handscoon uk. L Pcs
Handscoon uk. M Pcs
Handscoon uk. S Pcs
7 I.V. Catheter 18 Pcs
I.V. Catheter 20 Pcs
I.V. Catheter 22 Pcs
I.V. Catheter 24 Pcs
8 Infusion set anak Pcs
Infusion set dewasa Pcs
9 Jarum jahit (bedah) no. 13 Pcs
Jarum jahit (bedah) no. 14 Pcs
Jarum jahit (bedah) no. 16 Pcs
Jarum Jahit (bedah) no. 12 Pcs
10 Kapas berlemak 500 g Bungkus
11 Kasa elastis 3x4 cm Rol
Kasa elstis 4x10 cm Rol
Kasa kompres 40/40 steril Pcs
Kasa Pembalut 1 yard 40m x 80 Rol

Page 30
 Kasa pembalut 2 m x 80 cm Rol
Kasa pembalut hid 4 x 10 cm Rol
Kasa pembalut hid 4 x 5 cm Rol
Kasa Steril 16 x 16 cm Pcs
12 Kertas Puyer Pcs
13 Lomatull Pcs
14 Masker Pcs
Masker O2 anak Pcs
Masker O2 dewasa Pcs
15 Plester 7.5 cm x 4.5 m Rol
16 Silk (benang bedah sutra) dg jarum Sachet
Silk tanpa jarum 2/0 Sachet
Silk tanpa jarum 3/0 Sachet
17 Tranfusion Set Dewasa Pcs
18 Urine Bag Pcs

Page 31